Ангиопатия сетчатки глаза у ребенка

Почему бывает ангиопатия сетчатки глаза у ребенка

Причины развития

Ангиопатия — это не самостоятельная болезнь, а проявление патологий сердца, сосудов или других внутренних органов. Чаще всего заболевание развивается на фоне гипертонии или гипотонии, артериальной гипертензии, атеросклероза, повышенного внутричерепного давления, аномального строения сосудистых стенок.

Среди болезней внутренних органов и систем можно выделить сложное течение шейного и грудного остеохондроза, наличие аутоиммунного заболевания, сахарного диабета, болезни крови. Самым неприятным явлением является ангиопатия, которая появилась на фоне сахарного диабета.

Это состояние достаточно опасно и практически неизлечимо, поскольку невозможно устранить первопричину болезни. В таком случае используется профилактическая терапия, которая помогает предотвратить полную потерю зрения.

  • Сосудистые. артериальная гипертензия и артериальная гипотензия. атеросклероз, врожденные особенности строения и тонуса стенок сосудов, повышенное внутричерепное давление.
  • Причиной ангиопатии сетчатки у новорожденных могут являться сложные роды и родовая травма. Если у грудничка имеются признаки небольшого кровоизлияния в глазу, то родителям рекомендовано безотлагательно показать малыша детскому офтальмологу.

    Врожденные пороки развития плода также являются одной из основных причин ангиопатии.

  • травматические повреждения головы и шеи ребёнка во время родов;
  • кислородное голодание плода на поздних сроках беременности или во время родов.
  • По этиопатогенетическому критерию выделяют следующие варианты детской ангиопатии сетчатки:

    • диабетическая – развивается на фоне системных патологических изменений, обусловленных общим эндокринным дисбалансом при сахарном диабете. Лечению поддается трудно; требуется, прежде всего, установить достаточный терапевтический контроль основного заболевания;
    • гипертоническая – является следствием (и одним из основных симптомов) хронической гипертензии, артериальной или внутричерепной. Характеризуется извитостью и сужением артерией, венозным расширением;
    • гипотоническая – обусловливается постоянной недостаточностью кровяного давления; внешне проявляется сниженным тонусом капиллярных сосудов, расширением артерий, обильным их разветвлением;
    • травматическая – наиболее часто встречающийся вариант ангиопатии сетчатки у детей, учитывая присущую этому возрасту физическую и двигательную активность. Ушибы и сильные сотрясения глаз, вследствие которых может развиться ангиопатия сетчатки, часто сопровождаются болевым синдромом, гипоксией тканей, кровоизлияниями, ухудшением зрения;
    • юношеская – редкая разновидность сетчаточной ангиопатии, известная также под названием болезнь Илза. Проявляется васкулитом, т.е. воспалением глазных сосудов, пусковые механизмы которого на сегодняшний день не вполне ясны и потому интенсивно исследуются. При болезни Илза наиболее высок риск неблагоприятного развития ситуации – вплоть до отслоения сетчатки и потери зрения.

    Виды ангиопатии

    Классификация ангиопатии осуществляется, исходя из причин, которые вызвали ее развитие. Всего насчитывается 5 разновидностей ангиопатии:

    • Разновидности и формы патологиидиабетическая, причиной которой служит сахарный диабет;
    • гипертоническая. Патология наблюдается при повышении уровня АД. При этом отмечается сужение артерий и расширение вен в области глазного дна. В результате этого состояния кровь хуже циркулирует в артерии, наблюдается нарушение ее оттока по венам. Это приводит к атрофированию тканей сетчатки, нарушению ее функциональности;
    • травматическая. Причиной развития данного вида ангиопатии считается травмирование органов верхней части туловища. Ушибы данных органов приводят к нарушению кровообращения в головном мозге, в частности, в области зрительного центра. При этом отмечается нарушение питания клеток сетчатки, ее атрофирование, нарушение функциональности;
    • В результате этого снижается острота зрения, ребенок жалуется на боли в голове, головокружение.

    • гипотоническая. В результате снижения уровня АД снижается и тонус сосудов сетчатки, они деформируются, становятся расширенными и более изогнутыми;
    • юношеская. Причиной развития ангиопатии в данном случае становится воспалительный процесс в области сосудов сетчатки глаза (чаще всего страдают вены). При этом нарушается кровоток, повышается вероятность перерождения сетчатки в соединительную ткань, что впоследствии создает угрозу ее отслоения.

    О признаках и симптомах аутизма у детей читайте здесь.

  • диабетическая ангиопатия;
  • гипертоническая;
  • гипотоническая;
  • травматическая;
  • юношеская ангиопатия (болезнь Илза).
  • диабетическую (развивается при сахарном диабете);
  • гипертоническую (развивается при артериальной гипертензии, при этом вены становятся широкими и извитыми, артерии сужаются; по артериям крови поступает меньше, нарушен отток ее по венам, нарушена трофика тканей);
  • Ангиопатия сетчатки у детей

    Ангиопатия сетчатки у грудничка является спорным и сомнительным диагнозом. Чаще всего врачами неправильно диагностируется состояние глазного дна младенца, опираясь только на данные о наполненности кровью вен, сужении артерий, а также появлении кривизны венозных сосудов.

    ангиопатия сетчатки у ребенка комаровский

    При этом необходимо помнить, что при ангиопатии наблюдаются изменения в строении сосудов, которые выражены в поражениях тканей. Всего этого у маленьких детей не удаётся констатировать.

    Кроме того, чаще всего при повторных осмотрах через некоторое время диагноз снимается, что означает его неправильную постановку в самом начале.

    Можно сказать так, что на нашей территории в постсоветских странах данный диагноз среди грудничков очень распространён, но в европейских странах он отсутствует вовсе. Это происходит в силу того, что оборудование офтальмологов позволяет увидеть глазное дно в больших деталях и опровергнуть спорный диагноз.

    Видоизменение сосудов глазного дна (ангиопатия) у детей, как и у взрослых, связано всегда с другим серьезным заболеванием. Чаще всего у детей ангиопатия развивается при эндокринной патологии (диабетическая ретинопатия).

    Но причиной ее развития могут быть также ревматизм. туберкулез.

    заболевания крови, болезни почек. травмы глаз.

    воспалительные заболевания органа зрения. сколиоз, повышенное артериальное давление, токсоплазмоз и др..

    С учетом основного заболевания (причины ангиопатии) различают диабетическую, гипертоническую, гипотоническую, травматическую ангиопатии.

    Диабетическая ангиопатия развивается у детей в поздние сроки течения диабета и тем позднее, чем раньше начато его лечение. На глазном дне отмечается расширение и извитость вен, отек сетчатки и мелкие кровоизлияния. В семьях с риском развития диабета необходим тщательный контроль за уровнем сахара крови у ребенка.

    У таких деток развивается ранний атеросклероз сосудов, о чем свидетельствует появление микроаневризм артерий (выпячивание стенки артерии за счет истончения ее). У детей снижается острота зрения, нарушается периферическое зрение.

    При гипертонической ангиопатии вначале происходит сужение артерий и расширение вен (за счет нарушения оттока), а позже расширяются и артерии. При гипотонической ангиопатии. наоборот, вначале расширяются артерии, появляется и усиливается их ветвистость.

    Травматическая ангиопатия тоже достаточно распространена у детей, так как дети часто получают травмы. в том числе, ушиб глаз. При травматической ангиопатии ребенка беспокоят боли в глазу, появляются кровоизлияния на глазном яблоке и на сетчатке, снижается острота зрения.

    Юношеская ангиопатия описана выше (см. раздел Виды ангиопатий ).

    Учитывая, что ангиопатия – это только симптом другого заболевания, прежде чем решать вопрос о лечении, необходимо установить, диагностировать эту основную болезнь. После уточнения диагноза назначается комплексное лечение с упором на лечение основного заболевания. Для лечения непосредственно ангиопатии применяют препараты, улучшающие микроциркуляцию крови.

    Ангиопатия сетчатки у новорожденных

    Изменения на сетчатке глаза могут обнаруживаться еще в роддоме. Но в раннем послеродовом периоде это не является патологией. Патологическими могут оказаться изменения сетчатки в более поздний период, когда глазное дно осматривается по назначению невролога .

    Самостоятельно выявить проявления патологии непросто. В некоторых случаях может появиться единственный признак – красная капиллярная сеточка или небольшие пятна на глазном яблоке. Такие симптомы могут появиться при травматической ангиопатии. При других заболеваниях рекомендуется консультировать ребенка у окулиста .

    У детей изменения на сетчатке могут появляться вследствие эмоциональной и физической нагрузки, даже такой минимальной, как перемена положения тела. Поэтому не всякое изменение на сетчатке новорожденного свидетельствует о патологии.

    При выявлении полнокровных вен на глазном дне при отсутствии сужения сосудов и изменений зрительного нерва следует проконсультировать ребенка у невролога и, скорее всего, эти изменения не будут признаны патологическими.

    ангиопатия сетчатки комаровский

    При повышении внутричерепного давления появляется отек зрительного нерва, диск его становится неровным, артерии сужены, а вены полнокровны и извиты. При появлении таких изменений дети нуждаются в срочной госпитализации и тщательном обследовании.

    Ангиопатия сетчатки глаза – это патология, при которой поражаются сосуды глазного дна. Встречается и у взрослых, и у детей разного возраста.

    Пораженные сосуды могут быть расширенными, суженными или извитыми. Изменение строения и тонуса стенок сосудов и нарушение их функций – это не самостоятельное заболевание, а последствие других болезней. Поскольку при этих заболеваниях патологический процесс распространяется на все сосуды организма, ангиопатия, как правило, наблюдается на обоих глазах.

    При пораженных артериях сетчатка недостаточно снабжается кровью, в результате зрение ухудшается. Если лечение отсутствует, процесс становится необратимым, может развиться слепота.

    Существуют два метода: консервативный и оперативный. Если речь идёт о новорождённом, то врачи прибегают к первому.

    Консервативное лечение должно включать медикаментозные средства, которые способны воздействовать на тонус сосудов глазного дна.

    Среди них присутствует большое количество эффективных глазных капель. Немаловажным будет соблюдение специальной диеты у ребёнка.

    Нужно помнить, что лечением ангиопатии у новорожденного должны заниматься несколько специалистов, среди которых присутствуют офтальмолог и флеболог.

    Следует повторить, что детская ангиопатия сетчатки не является самостоятельным заболеванием. Это всегда симптом, указание на неблагополучие в какой-либо сфере, сигнал о наличии того или иного более общего заболевания.

    Поэтому лечение не должно ограничиваться приемом препаратов, нормализующих и стимулирующих локальную глазную гемодинамику (кровообращение). Необходимо комплексное обследование с консультациями смежных специалистов, и пренебрегать такими назначениями опасно: выписывая направление на обследование, детский офтальмолог, возможно, спасает вашему ребенку не только зрение.

    Ангиопатия не является врожденным заболеванием, ребенок не может родиться с подобным нарушением.

    При правильном и своевременном лечении ангиопатии у детей не наблюдается серьезных повреждений зрения.

    Терапия включает в себя медикаментозное лечение, специальную физиотерапию и хирургическое вмешательство.

    В первую очередь, при обнаружении нарушения работы сосудов необходимо начать прием препаратов, которые восстанавливают нормальное кровообращение и питание сетчатки глаза (Солкосерил, Пентилин, Арбифлекс, Вазонит). Назначение данных препаратов должно курироваться врачом.

    http://www.youtube.com/watch?v=LB8KYOihGmg

    Признаки и факторы, обусловливающие возникновение ангиопатии

    Симптомы и диагностика

    Симптомы болезни развиваются в результате нарушения питания и кровообращения внутри глаз. Ребенок или его родители обращают внимание на снижение остроты зрения, которое активно ухудшается. Больные могут жаловаться на появившеюся пелену перед глазами, ощущение размытости изображения.

  • болевые ощущения в нижних конечностях;
  • частичная или полная потеря зрения;
  • кровотечение из носа;
  • элементы крови в моче ребенка.
  • Заподозрить ангиопатию сетчатки обоих глаз у новорожденных можно по незначительным кровоизлияниям в глазах, повышенной плаксивости, раздражительности, а также таким признакам, как кровь в моче и кровотечение из носа.

  • ребенка беспокоит зуд в глаза, в результате чего он постоянно трет их.
  • Кроме того, малышу может потребоваться дополнительная консультация таких медицинских специалистов, как эндокринолог, невропатолог и кардиолог.

    Если в результате обследования был подтвержден диагноз ангиопатия сетчатки обоих глаз у ребенка, то ему рекомендовано проходить комплексное лечение, включающее в себя терапию лекарственными препаратами, диетотерапию и физиотерапию.

    Фармакотерапия

    Терапия ангиопатии сетчатки глаз у грудничка лекарственными препаратами включает в себя средства, применяемые для лечения основного заболевания, послужившего причиной ангиопатии сетчатки.

    Для укрепления стенок сосудов могут быть рекомендовано поливитаминные комплексы, содержащие витамины А, С, Е, РР.

    Лечебный и общеукрепляющий эффект оказывают такие физиотерапевтические процедуры, как пневмомассаж, цветотерапия, магнитная терапия, лазерное облучение и иглорефлексотерапия.

    Физиотерапия не может быть использована как основной метод лечения, так как ее положительный эффект возможен только в составе комплексной терапии.

    Если причиной ангиопатии сетчатки глаза у ребенка является повышение артериального давления, то ему необходимо резко ограничить потребление поваренной соли.

    Если была обнаружена ангиопатия сетчатки глаза у новорожденного, то врач использует выжидательную тактику, которая направлена на контроль за степенью прогрессирования заболевания.

    Ведь болезнь зачастую протекает бессимптомно и больной ни на что жалуется. При ангиопатии сетчатки обоих глаз врач-офтальмолог обнаружит большое количество разорванных сосудов.

    На месте лопнувшего сосуда образуются новые, и поэтому наблюдается приток крови. Заболевание не появляется само по себе.

    Оно является следствием других серьезных болезней, таких как сахарный диабет, гипертония или атеросклероз.

    Общим же признаком ангиопатии сетчатки глаза является повышенное внутричерепное давление у младенца. Тем не менее, чаще всего прогноз благоприятный: глазное дно приходит в норму само собой спустя несколько месяцев после рождения, главное условие – хорошая циркуляция крови и восстановление тонуса.

    Главное, что нужно помнить – сетчатка детских глаз вообще подвержена различным изменениям: оказывать на нее влияние могут не только психологические или физические нагрузки, но даже перемена положения тела. Поэтому офтальмологи и неврологи по-разному оценивают такое явление, как ангиопатию сосудов, и здесь правомерно обращение к нескольким врачам.

    Но, несмотря на субъективность оценки, нельзя совсем не учитывать эту особенность глазного дна, по мере взросления ребенка она может стать серьезной проблемой, если к тому же диагностированы нарушения зрения или обмена веществ.

    Диагностика

    Распознать наличие ангиопатии достаточно сложно.

    И даже если у ребенка обнаруживается весь комплекс симптомов, указанных выше, поставить точный диагноз, определить степень развития патологии, может только врач–офтальмолог.

    Для этого используются следующие диагностические методы:

    • элекроретинопатия – метод, позволяющий определить биоэлектрическую активность сетчатки. В ходе обследования выявляются нарушения данной активности, что говорит о нарушении питания клеток сетчатки;
    • периметрия – позволяет выявить нарушения зрительных полей;
    • в некоторых случаях используют альтернативный метод диагностики (флуоресцентная ангиография), в ходе которого в сосуды глазного дна вводят специальное вещество, контрастное по цвету. Это позволяет определить внешний вид и состояние сосудов.

    Ангиопатия сетчатки глаза у ребенка: что это такое, флебопатия ...

    Ангиопатия сетчатки обнаруживается при осмотре офтальмологом глазного дна. Сетчатка глаза осматривается при расширенном зрачке под микроскопом. При этом осмотре выявляют сужение или расширение сосудов, наличие кровоизлияний, положение желтого пятна.

  • УЗИ сосудов с дуплексным и доплеровским сканированием сосудов сетчатки позволяет определить скорость кровотока и состояние сосудистой стенки;
  • рентгенологическое обследование с введением в сосуды контрастного вещества позволяет определить проходимость сосудов и скорость кровотока;
  • компьютерная диагностика;
  • магнитно-резонансная томография (МРТ ) – позволяет оценить состояние (структурное и функциональное) мягких тканей глаза.
  • Чтобы заподозрить развитие болезни у ребенка, родителям достаточно просто понаблюдать за поведением своего чада.

  • садятся как можно ближе к экрану телевизора или компьютера;
  • близко подносят к лицу игрушки, чтобы рассмотреть их;
  • малыш путает цвета и формы предметов;
  • ребенок жалуется на световые молнии в глазах.
  • Если у малыша наблюдаются все вышеперечисленные признаки, то следует как можно скорее отправиться к специалисту, который назначит полное обследование.

  • Осмотр глазного дна.
  • УЗИ сосудов головы (ультразвуковое исследование).
  • Ангиографию.
  • КТ (компьютерную томографию).
  • Прежде всего, при подозрении на ангиопатию, необходимо обратиться к офтальмологу. Именно этот узкий специалист способен назначить ряд медицинских обследований, при помощи которых можно выявить изменения на глазном дне. Врач должен провести осмотр для того, чтобы определить степень развития заболевания.

    Фото 1. Прохождение ультразвукового исследования головы у новорожденного. Метод помогает выявить наличие ангиопатии.

    После этого больной отправляется на прохождение ультразвукового исследования. Помимо УЗИ, может быть назначена компьютерная томография, а также РЭГ и ЭЭГ головного мозга. Все эти процедуры помогают диагностировать наличие или отсутствие внутричерепной гипертензии, которая часто провоцирует развитие ангиопатии сетчатки.

    Основная сложность такого состояния, как ангиопатия сосудов сетчатки у детей, заключается в диагностике. Даже став заболеванием, оно протекает бессимптомно, с сохранением первоначальной остроты зрения.

    Затем могут появиться первые признаки патологических изменений: мушки, вспышки и темные пятная перед глазами. На данном этапе все процессы еще обратимы, за исключением тех случаев, когда ангиопатия сосудов развилась у ребенка на фоне сахарного диабета.

    Чтобы вовремя начать лечение, не стоит пренебрегать плановыми осмотрами у офтальмолога, кроме того, к врачу стоит обращаться и при любых травмах головы и шеи, нарушении обмена веществ или повышении давления. На внеплановый прием стоит записаться и том случае, если в поведении ребенка стали заметны следующие изменения:

    • плохо различает предметы по цвету и форме, расстояние до них кажется ему ближе или дальше, чем на самом деле;
    • демонстрирует явные нарушения зрения: вплотную садится к экрану телевизора или компьютера, слишком близко рассматривает игрушки или книжки;
    • часто их трет при отсутствии внешних раздражителей.

    Насторожить должно и наличие желтых пятен на белках глаз, а также их постоянное покраснение, кровоизлияния и лопнувшие сосуды.

    Как лечить

    Ангиопатия сетчатки глаз – это следствие другой патологии, прогрессирующей в организме ребенка. Соответственно, чтобы добиться положительного результата, необходимо устранить первопричину.

    Для устранения последствий (в частности, для восстановления сосудов сетчатки), ребенку назначают:

    1. Медикаментозные препараты местного действия, позволяющие улучшить кровообращение в области сетчатки. Так, для улучшения микроциркуляции крови используют Эмоксипин, Солкосерил, Арбифлекс. В качестве профилактики тромбоза сосудов сетчатки применяют Курантил. Для улучшения состояния сосудов, повышения их прочности назначают препараты, содержащие экстракт гинкго билоба. Восстановить процессы клеточного питания в сетчатке помогут инъекции Актовегина.
    2. Препараты для лечения недуга

    3. Препараты, содержащие витамины и минералы, улучшающие состояние здоровья маленького пациента в целом (например, Лютеин форте).
    4. Физиолечение. Могут использоваться такие процедуры как магнитотерапия (воздействие на сетчатку глаза тока магнитного поля низкой частоты. Процедура позволяет восстановить процессы кровообращения, предотвратить образование тромба). Иглоукалывание — процедура, показанная при ангиопатии, вызванной гипертонией. Облучение при помощи лазера — способствует восстановлению кровотока, укрепляет стенки сосудов.
    5. Нормализация рациона питания. рекомендуется исключить калорийные и соленые блюда, продукты, содержащие большое количество углеводов.
    6. Оперативное лечение (применяется в самых крайних случаях, когда патология быстро прогрессирует, грозит развитием слепоты).

    Рекомендации врачей по лечению атопического дерматита у ребенка вы найдете на нашем сайте.

    Поскольку ангиопатия является следствием другого заболевания, лечение назначают комплексное. Оно включает:

    1. Прием местных лекарственных препаратов, которые возобновят кровообращение в сетчатке глаза. На сегодняшний день это возможно с помощью Трентала, Солкосерила, Арбифлекса.
    2. Прием витаминных комплексов, которые помогут улучшить состояние и работу внутренних органов.
    3. Использование физиопроцедур (лазерного облучения, иглорефлексотерапии, магнитной и цветотерапии, пневмомассажа).
    4. Коррекцию рациона питания.
    5. Применение оперативного вмешательства.

    Ангиопатия сетчатки глаза: у взрослых и ребенка - что это такое?

    Если родители своевременно обратятся в больницу, при первых признаках болезни, можно будет не только остановить потерю зрения, но и вернуть ему прежнюю остроту. Все процессы в области глаз на раннем этапе являются обратимыми и достаточно успешно поддаются лечению.

    При диабетической ангиопатии, как правило, показано только хирургическое вмешательство, поскольку такая форма болезни часто является злокачественной, быстро прогрессирующей, осложнением ее может быть отслойка сетчатки или глаукома.

    Если констатируют болезнь Изла, терапевтические процедуры осуществляют немедленно, поскольку на фоне заболевания развиваются осложнения, которые приводят к полной слепоте.

    Чтобы избежать появления опасных патологий, необходимо с самого рождения внимательно следить за здоровьем малыша, водить его на обследования, лечить хронические болезни. Нельзя игнорировать малейшие отклонения в поведении и появление первых признаков заболевания в области глаз. Это поможет вовремя заметить патологию и провести ее устранение.

    Главным в лечении ангиопатий является лечение основного заболевания. Применение препаратов, нормализующих артериальное давление, сахароснижающих средств и соблюдение диеты замедляют или даже останавливают развитие изменений сосудов сетчатки. Скорость патологических изменений сосудов сетчатки напрямую зависит от эффективности лечения основного заболевания.

    Лечение должно проводиться комплексно под контролем не только окулиста, но и эндокринолога или терапевта. Кроме медикаментозных препаратов, используется физиотерапевтическое лечение, местное лечение, диетотерапия.

    При сахарном диабете диета имеет не меньшее значение, чем медикаментозное лечение. Из питания исключаются продукты, богатые углеводами. Жиры животного происхождения следует заменить растительными жирами; обязательно включать в рацион овощи и фрукты, молочные продукты, рыбу. Следует систематически контролировать массу тела и содержание сахара в крови.

    Медикаментозное лечение

    Больному необходимо вовремя выяснить точный диагноз у специалиста и узнать причины заболевания. Зачастую окулист, обнаружив ангиопатию, направляет пациента к неврологу, который занимается им и назначает медикаментозные препараты.

    Лечение ангиопатии сетчатки глаза подбирается пациенту индивидуально в зависимости от формы заболевания. Часто кардиолог, невропатолог и терапевт работают совместно.

    Изменение зрительного нерва приводит к сужению артерий и закономерному расширению вен, поэтому надо обязательно принимать лекарственные препараты.

  • местные лекарственные препараты, улучшающие циркуляцию крови в сетчатке глаза (Трентал, Солкосерил, Арбифлекс);
  • витаминные комплексы для укрепления здоровья в целом;
  • физиопроцедуры: лазерное облучение, иглорефлексотерапию, магнитную и цветотерапию, пневмомассаж;
  • изменение питания;
  • хирургическое вмешательство.
  • Кроме того, обязательным звеном фармакотерапии являются лекарственные средства, улучшающие общий и местный кровоток (Солкосерил, Арбифлекс, Пентилин, Трентал).

    Прогноз заболевания

    Своевременная диагностика и правильное регулярное лечение основного заболевания, повлекшего за собой изменение сосудов сетчатки, позволяет предотвратить или отсрочить появление ангиопатии и ее прогрессирование (при уже имеющемся поражении сосудов).

    Чем раньше начато лечение — тем благоприятнее прогноз. При отсутствии лечения ангиопатия сетчатки может привести к развитию катаракты, глаукомы и даже к полной потере зрения.


    Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: