Экзофтальм операция до и после — Все о проблемах с глазами

Содержание

Что такое эндокринная офтальмопатия

Эндокринной офтальмопатией называется аутоиммунное состояние, берущее начало в тканях щитовидной железы и поражающее зрительную систему. В большинстве случаев оно сопровождается выпячиванием глазного яблока (экзофтальмом) и параличом местных мышц (офтальмоплегией).

Эндокринная офтальмопатия носит название аутоиммунной, тиреоидной, а также офтальмопатии Грейвса — по имени ирландского хирурга Роберта Джеймса Грейвса, впервые описавшего её в 1835 году.

Причины и механизмы развития эндокринной офтальмопатии

Поражение мягких тканей орбиты связано с патологической реакцией собственных защитных сил организма. Иммунитет начинает воспринимать ретробульбарную сетчатку как чужеродную ткань и инициирует ее уничтожение.

Для этого в кровь выделяется высокий титр антител. / Такие антитела – агенты аутоагрессии.

Эти химические соединения специфически ориентированы на ткани глаза. Они присоединяются к клеткам этой области и разрушают их.

В пострадавшей ткани развивается весь стандартный процесс воспаления: полнокровие и отек . Объем ретробульбарной клетчатки возрастает.

Погибшие клетки замещаются рубцовой соединительной тканью.

Увеличенная в размерах жировая клетчатка начинает сдавливать структуры глаза. Орбита имеет костные стенки, поэтому даже незначительное повышение объема мягких тканей приводит к развитию пучеглазия (экзофтальма). Глазное яблоко выдвигается наружу.

Причины аутоиммунной агрессии до сих пор неизвестны. Также ученые не имеют и однозначного ответа на вопрос, почему болезнь Грейвса и зоб Хошимото провоцируют эндокринную офтальмопатию. Медики с уверенностью могут говорить только о наиболее вероятных сочетаниях и вариантах развития заболевания.

Раньше считали, что эндокринная офтальмопатия является симптомом при нарушении работы щитовидной железы, сегодня это заболевание выделено как самостоятельное. Потом обратились в другую больницу, где ендокринолог поставила диагноз ендокринная офтальмопатия и госпитализировала отца. Лечение длилось 2 недели, но результат был нулевой.

Причины экзофтальма

Болезнь сопровождается нарушением работы щитовидки и в большинстве формируется на фоне диффузного токсического зоба.

Таблетки Nycomed Тирозол - «ОБНОВЛЕН 2018! Поддерживающий ...

Ухудшение зрения происходит до заболевания, во время и спустя много лет уже после окончания лечения.

Причины болезни не ясны, но провоцирующими факторами могут быть:

  • наследственность;
  • многолетнее курение;
  • влияет радиация;
  • острые вирусные и бактериальные инфекции;
  • хроническая эндокринная патология, например сахарный диабет;
  • если произошло воздействие определенных токсинов на организм;
  • сильные, частые стрессы.

Для большинства других проблем, вызывающих экзофтальмы, лечение будет варьировать в зависимости от основной причины.

Например, если у вас есть инфекция, поражающая ткань в глазном яблоке, например целлюлит, офтальмолог может назначить антибиотики для лечения инфекции.

Химиотерапия – лекарство используется для уничтожения раковых клеток.

Лучевая терапия – радиация используется для уничтожения раковых клеток.

Хирургия для удаления злокачественной опухоли. См. также статью: Ученые выяснили причину экзофтальма.

Основной фактор – дисфункция ЩЖ. При гормональном сбое появляется осложнения в различных отделах организма, в том числе, органах зрения, развивается эндокринная офтальмопатия (код по МКБ – 10 – H06*).

Запуск механизма поражения зрения имеет две теории:

  • ЭОП – осложнение специфического характера, развивается самостоятельно. При поражении ретробульбарных структур происходит изменение объема клетчатки и глазодвигательных мышц, в костном пространстве повышается давление мягких тканей, появляются специфические признаки, наиболее яркий – экзофтальм.
  • Ткани в области глазницы отвечают на специфические антитела к ЩЖ, продуцирование которых происходит при развитии токсического зоба.

Классификация

Эндокринная офтальмопатия | Офтальмопатия Грейвса

Различают несколько степеней в зависимости от клинических проявлений болезни:

  • 1-я степень появляется отек, пучеглазие маленькое до 16 мм, функции мышц не нарушены;
  • 2-я степень заметный отек обоих век, уже заметное пучеглазие до 18 мм, начинается двоение изображения;
  • 3-я степень сильное выпучивание глаз до 21 мм, которое не дает полностью закрыть веки, появление эрозий и язвочек на роговице глаза, зрительный нерв атрофируется.

Некоторые врачи используют классификацию болезни по А.Ф. Бровкиной.

Она включает три формы: тиреотоксический экзофтальм, отечный экзофтальм и эндокринная миопатия.

Имеется 2 варианта классификации эндокринной офтальмопатии: по ВОЗ и по Баранову.

Классификация стадий по ВОЗ

0 ст. — Офтальмопатия отсутствует

Ретракция (поднятие) верхнего века

1 ст. — незначительно выражено

2 ст. — умеренно выражено

3 ст. — резко выражено

Изменение ретробульбарной клетчатки

1 ст. — незначительно выражено

2 ст. — умеренно выражено

3 ст. — резко выражено

Экзофтальм

1 ст. — незначительно выражен (на 3-4 мм больше нормы)

2 ст. — умеренно выражен (на 5-7 мм больше нормы)

3 ст. — резко выражен (более 8 мм больше нормы)

Поражение мышц

1 ст. — диплопия (двоение) без ограничения подвижности глаза

2 ст. — диплопия (двоение) с ограничением подвижности глаза

3 ст. — полная неподвижность глаза

Поражение зрительного нерва

1 ст. — острота зрения 1-0,3

2 ст. — острота зрения 0,3-0,1

3 ст. — острота зрения менее 0,1

1 степень:

  • небольшой экзофтальм (15,9 мм)
  • умеренный отек век
  • коньюктива не страдает
  • функция мышц сохранена

2 степень:

  • умеренный экзофтальм (17,9 мм)
  • значительный отек век
  • выраженный отек коньюктивы
  • периодическое двоение

3 степень:

  • выраженный экзофтальм (20,8 мм)
  • неполное смыкание век
  • ограничение подвижности (стойкая диплопия)
  • признаки атрофии зрительного нерва

В зависимости от степени вовлечения мягких тканей глазницы в процесс различают следующие классы патологии:

  • 0 класс — симптомы офтальмопатии отсутствуют;
  • 1 класс — начальные признаки офтальмопатии: ретракция верхнего века, его отставание при закрытии глаза. Эти изменения делают взгляд больного удивлённым, пристальным или злобным;
  • 2 класс — изменения мягких тканей глаза: отёк конъюнктивы, век, инъекция слизистой конъюнктивальной полости, склеры;
  • 3 класс — визуально определяется проптоз глаза (пучеглазие);
  • 4 класс — признаки вовлечения глазодвигательных мышц: двоение в глазах;
  • 5 класс — патологические изменения роговицы (кератопатия, язва роговицы) глаза из-за лагофтальма (невозможность сомкнуть веки полностью из-за выпячивания глазного яблока);
  • 6 класс — резкое снижение остроты зрения из-за вовлечения в патологический процесс зрительного нерва.

Клиническая классификация использует шкалу Европейской группы по изучению офтальмопатии Грейвса, позволяющую оценить степень активности патологии:

  • спонтанная ретробульбарная боль;
  • боль при взгляде верх или вниз;
  • покраснение век;
  • инъекция конъюнктивы;
  • отек век;
  • хемоз;
  • воспаление карункулы.

Уважаемые пациенты, команда проекта Endorbit способна оказать квалифицированную помощь на любой стадии эндокринной офтальмопатии.

С какими патологиями связана эндокринная офтальмопатия? Поражение глаз развивается на фоне заболеваний, связанных с изменением гормонального фона: диффузного зоба, гипертиреоза.

В зависимости от выраженности клинической картины, различают несколько классов эндокринной офтальмопатии:

  • нулевой – негативные признаки отсутствуют;
  • первый – ретракция в области верхнего век, изменение характера взгляда из-за более позднего опущения века при закрытии глаз;
  • второй – появляется отечность век и конъюнктивы, склеры;
  • третий – формируется экзофтальм или пучеглазие;
  • четвертый – в патологический процесс вовлечены глазные мышцы: зрение расплывчатое, предметы двоятся;
  • пятый – развивается лагофальм (при выпяченном глазном яблоке невозможно полностью сомкнуть веки), на роговице из-за сухости и постоянного воздействия атмосферных факторов (ветер, солнце) формируются зоны изъявления, появляется кератопатия;
  • шестой – поражен зрительный нерв, быстро падает острота зрения.

При данном состоянии воспалительных изменений в орбите не происходит, а все симптомы связаны с действием тиреотоксикоза на нервную систему. К основным методам лечения легких форм эндокринной офтальмопатии, так же как и глазных проявлений тиреотоксикоза, относится компенсация тиреотоксикоза или гипотиреоза.

В 2011 году группой европейских исследователей завершено клиническое исследование по оценке эффективности селена при лечении легких форм эндокринной офтальмопатии. Напомним, что эндокринная офтальмопатия, так же как и болезнь Грейвса, относятся к аутоиммунным заболеваниям.

Для достижения эффекта от терапии при эндокринной офтальмопатии стартовая доза препарата, по данным многих научных работ, должна быть не менее 60 мг в сутки, т.е.12 таблеток (преднизолона). По мере совершенствования протоколов лечения эндокринной офтальмопатии, частота назначения таблетированных форм глюкокортикоидов снижена.

Внутривенное введение глюкокортикоидов (пульс-терапия) является наиболее распространенным методом терапии для пациентов с активной стадией эндокринной офтальмопатии.
.

На протяжении последних двух десятилетий лучевая терапия зарекомендовала себя, как эффективный метод лечения эндокринной офтальмопатии. В своей практике врачи проекта Endorbit рекомендуют совмещать лучевую терапию и пульс-терапию глюкокортикоидами, особенно при тяжелых формах эндокринной офтальмопатии.

В связи с этим, вопрос косметической/эстетической хирургии пациентов с эндокринной офтальмопатией можно отнести к актуальным вопросам, которые решает проект Endorbit. В подавляющем большинстве случаев, хирургическое лечение эндокринной офтальмопатии проводится в неактивную стадию заболевания, а также при длительной стабилизации уровня гормонов щитовидной железы.

Стадии развития заболевания

В развитии этого заболевания выделяют две фазы: фазу активного воспаления и неактивную фазу.

  • Фаза активного воспаления

Интенсивный отек ретробульбарной клетчатки приводит к ее увеличению в объеме, и клетчатка начинает выталкивать глазное яблоко наружу, вызывая экзофтальм (пучеглазие). В более тяжелых случаях возможно развитие отека и сдавливания зрительного нерва, что вызывает нейропатию зрительного нерва.

Это один из основных факторов, провоцирующих развитие болезни Грейвса.

Беременность — это состояние стресса для организма женщины. В этот период активизируется иммунная система, что в сочетании с наследственной предрасположенностью может вызывать развитие болезни Грейвса.

  • Стресс
  • Избыток йода
  • Применение интерферона альфа
  • Вирусные или бактериальные инфекции.

2 Признаки заболевания

Основными начальными проявлениями ЭОП являются экзофтальм, отек век и глазодвигательные нарушения.

В результате иммунного воспаления происходит отек ретробульбарной клетчатки — жировой ткани, окружающей костные образования, зрительный нерв и глазодвигательные мышцы в глазнице (орбите). Она представляет собой замкнутое пространство, поэтому нарастание объема жировой ткани приводит к выпячиванию органа зрения вперед. Пациенты жалуются на увеличение глазной щели, боль и чувство сдавления или распирания в глазных яблоках.

При прогрессировании экзофтальма повышается внутриглазное давление, что приводит к компрессии зрительного нерва. Это грозит развитием оптической нейропатии, которая проявляется различными нарушениями зрения, вплоть до его полной утраты.

Симптомы экзофтальма

Согласно клинической классификации, различают постоянный, пульсирующий и перемежающийся экзофтальм. По динамике развития выделяют непрогрессирующее, медленно и быстро прогрессирующее, регрессирующее смещение глазного яблока кпереди.

О медленном нарастании клинической картины свидетельствует увеличение размера глазного яблока на 1-2 мм на протяжении 1 месяца. При быстром прогрессировании размер глаза увеличивается более чем на 2 мм менее чем за 30 дней.

Патология чаще протекает бинокулярно, однако на начальных стадиях возможно монокулярное поражение. Экзофтальм может являться симптомом множества заболеваний.

Клиническая картина определяется степенью смещения глазного яблока кпереди. Диаметр глазного яблока 21-23 мм соответствует I степени, 24-26 – ІІ степени, 27 и более – III степени экзофтальма.

При І степени заболевание может протекать бессимптомно. Выявить патологические изменения органа зрения можно только при специальном обследовании.

При экзофтальме ІІ степени пациенты предъявляют жалобы на затруднённые движения глазными яблоками, двоение перед глазами. При одностороннем поражении развивается клиническая картина страбизма.

Специфический симптом перемежающейся формы заболевания – нарастание проявлений экзофтальма при задержке дыхания, наклонах головы, компрессии яремной вены.

ІІІ степень патологического процесса значительно осложняет процесс смыкания век. Вследствие этого нарушается продукция секрета мейбомиевыми железами, что в совокупности с невозможностью моргания и закрытия глаз приводит к повышенной сухости орбитальной конъюнктивы.

При этом пациенты предъявляют жалобы на ощущение жжения и рези в глазах. Прогрессирование экзофтальма осложняется вторичной кератопатией с последующим образованием участков изъязвления.

Клиническими проявлениями являются гиперемия, болезненность, фотофобия. Также возможно повышенное слезотечение, что усиливает травматизацию роговицы.

При ІІІ степени поражения происходит компрессия диска зрительного нерва, поэтому распространенными симптомами выраженного экзофтальма являются прогрессирующее снижение остроты зрения вплоть до полной слепоты, болевой синдром с иррадиацией в лобные доли и надбровные дуги.

Начальными симптомами считаются: ощущение песка в глазах, присутствие инородного тела, пересыхание, чувствительность к свету.

Затем появляется отечность, веки краснеют и неплотно прилегают друг к другу. При вращении глазным яблоком ощущается болезненность.

Симптомы заболевания могут периодически проходить и появляться вновь.

Тиреотоксический экзофтальм выражается симптомами: выпячивание глаз, расширением щели, закрытые веки тихонько могут подрагивать.

Глазное дно яблока остается без патологических изменений. Происходит нарушение сна, учащается сердцебиение, повышается раздражение, постоянный жар в теле.

Отечный экзофтальм характеризуется двухсторонним поражением глаз.

У этой формы, есть стадии:

  1. Стадия компенсации – утреннее опущение верхнего века, проходящее ближе к вечеру. Щель глаза может полностью закрыться.
  2. Субкомпенсаторная – нижнее веко и наружный уголок глаза покрываются белым хемозом, появляется отек тканей, повышается глазное давление, быстро появляется пучеглазие, глаза перестают закрываться, слезотечение.
  3. Декомпенсаторная – все симптомы резко усиливаются: пучеглазие большой степени, отеки не дают закрыть глаза, он полностью не подвижен, появляется бельмо на роговице, ухудшается сильно зрение.

Эндокринная миопатия поражает всегда оба глаза — двусторонняя патология.

Двоение в начальной стадии болезни постепенно нарастает.

Отек не появляется, но мышцы значительно утолщаются, что мешает нормальному движению глаза.

Глазное яблоко постепенно увеличивает размеры.

Для эндокринной офтальмопатии характерны симптомы, которые развиваются вследствие поражения ретробульбарной клетчатки и глазодвигательных мышц.

  • При поражении клетчатки развивается экзофтальм (пучеглазие), которое сопровождается ретракцией (поднятием) верхнего века. Первыми симптомами могут быть ощущение «песка» в глазах, слезотечение и светобоязнь.
  • При поражении мышц появляется диплопия (двоение в глазах) при взгляде в сторону или наверх, ограничение подвижности глаза, а в тяжелых случаях — косоглазие.

Аутоиммунное поражение мягких тканей глаза вторично повреждает сам зрительный анализатор и орган зрения.

При эндокринной офтальмопатии бывает:

  • экзофтальм;
  • ограничение подвижности глазных яблок;
  • изъязвление роговицы;
  • изменения со стороны диска зрительного нерва;
  • повышение внутриглазного давления.

Первые жалобы, которые появляются у пациента достаточно не специфичны. Сначала беспокоит преимущественно утомляемость глаз. Тяжело долго сидеть за компьютером, читать тексты на печатных носителях, смотреть телевизор.

Усиливаются неприятные ощущения. Пациенту кажется, что в глазах песок, другие инородные тела. Может быть чувство жжения, сдавления, тупой боли в области орбиты.

На конъюнктиве часто появляется инъекция сосудов. Капилляры становятся шире и полнокровней. Поверхность глаза выглядит воспаленной.

Многие пациенты отмечают слезотечение.Этот симптом особенно усиливается при нахождении в сильно освещенных помещениях или при дневном свете на улице.

Затем присоединяется двоение в глазах. Это еще больше усиливает утомляемость при чтении.

Эндокринную офтальмопатию обычно диагностирует эндокринолог. Врач оценивает признаки заболевания, назначает дополнительные исследования, лечение и консультацию окулиста.

Симптомы эндокринной офтальмопатии, которые выявляют при общем осмотре:

  • Грефе (отставание верхнего века при направлении взора вниз);
  • Кохера ((отставание верхнего века при направлении взора вверх);
  • Дельрипля (слишком широкое расстояние между веками);
  • Штельвага (редкое моргание, «пристальный» взгляд);
  • Мебиуса (взгляд не фиксируется на близко расположенном предмете);
  • Розенбаха (дрожание век при закрытых глазах);
  • Крауса (блеск глаз).

Согласно клинической классификации, различают постоянный, пульсирующий и перемежающийся экзофтальм. По динамике развития выделяют непрогрессирующее, медленно и быстро прогрессирующее, регрессирующее смещение глазного яблока кпереди.

О медленном нарастании клинической картины свидетельствует увеличение размера глазного яблока на 1-2 мм на протяжении 1 месяца. При быстром прогрессировании размер глаза увеличивается более чем на 2 мм менее чем за 30 дней.

Патология чаще протекает бинокулярно, однако на начальных стадиях возможно монокулярное поражение. Экзофтальм может являться симптомом множества заболеваний.

Клиническая картина определяется степенью смещения глазного яблока кпереди. Диаметр глазного яблока 21-23 мм соответствует I степени, 24-26 – ІІ степени, 27 и более – III степени экзофтальма.

При І степени заболевание может протекать бессимптомно. Выявить патологические изменения органа зрения можно только при специальном обследовании.

При экзофтальме ІІ степени пациенты предъявляют жалобы на затруднённые движения глазными яблоками, двоение перед глазами. При одностороннем поражении развивается клиническая картина страбизма.

Специфический симптом перемежающейся формы заболевания – нарастание проявлений экзофтальма при задержке дыхания, наклонах головы, компрессии яремной вены.

ІІІ степень патологического процесса значительно осложняет процесс смыкания век. Вследствие этого нарушается продукция секрета мейбомиевыми железами, что в совокупности с невозможностью моргания и закрытия глаз приводит к повышенной сухости орбитальной конъюнктивы.

При этом пациенты предъявляют жалобы на ощущение жжения и рези в глазах. Прогрессирование экзофтальма осложняется вторичной кератопатией с последующим образованием участков изъязвления.

Клиническими проявлениями являются гиперемия, болезненность, фотофобия. Также возможно повышенное слезотечение, что усиливает травматизацию роговицы.

При ІІІ степени поражения происходит компрессия диска зрительного нерва, поэтому распространенными симптомами выраженного экзофтальма являются прогрессирующее снижение остроты зрения вплоть до полной слепоты, болевой синдром с иррадиацией в лобные доли и надбровные дуги.

Изменения со стороны щитовидной железы

Наиболее часто первыми и основными симптомами болезни Грейвса являются симптомы тиреотоксикоза:

  • Сердцебиение (более 70 уд/мин в покое, а в среднем 90-100 уд/мин);
  • Значительное снижение веса на фоне обычного или даже повышенного аппетита;

При болезни Грейвса-Базедова значительно ускоряется обмен веществ. Организм начинает расходовать большое количество энергии на выработку тепла;

  • Дрожь в руках. В легких случаях — пальцев вытянутых рук, в тяжелых — дрожь всего тела (симптом «телеграфного столба»);
  • Раздражительность, в некоторых случаях — агрессивность;

Часто сочетается с непродуктивной энергичностью. Когда с утра кажется, что сил хватит на 100500 дел, но стоит только заняться чем-либо, как мгновенно наступает выраженная слабость и утомляемость. Что, конечно же, сильно расстраивает, особенно — деятельных женщин.

  • Плохая переносимость душных и теплых помещений.

Это связано с тем, что в состоянии тиреотоксикоза организм потребляет значительно больше кислорода, и сам выделяет большое количество тепла.

В некоторых случаях тиреотоксикоз может сопровождаться выпадением волос на голове, развитием остеопороза, выраженной слабостью и уменьшением мышечной массы, нарушением работы сердца по типу фибриляции. Данные состояния чаще всего развиваются в запущенных, длительно нелеченых случаях.

Изменения со стороны глаз

Примерно в половине случаев болезнь Грейвса проявляется изменениями со стороны глаз — эндокринной офтальмопатией.

Изменения со стороны глаз встречаются в 30-50% случаев болезни Грейвса и часто являются неоспоримым ее признаком.

Это связано с тем, что АТ-рТТГ поражают жировую клетчатку и мышцы, располагающиеся позади глаз. От этого они увеличиваются в размерах и вытесняют глазное яблоко из глазницы (орбиты). Так развивается экзофтальм — «выпучивание» глазного яблока из орбиты.

Экзофтальм может быть как симметричным, так и несимметричным. То есть бывает так, что «выпучивается» только 1 глаз.

Чаще всего именно это приводит людей к врачу и тяжело переносится женщинами, потому что изменяет внешность.

Хорошо то, что в случае своевременного лечения такое состояние проходит само собой. Однако в 2% случаев эти изменения могут быть на столько выражены, что угрожают зрению и требуют экстренного и серьезного лечения.

Диагностика

Диагностика экзофтальма основывается на анамнестических данных, результатах наружного осмотра, экзофтальмометрии, офтальмоскопии. визометрии.

тонометрии, биомикроскопии, ультразвуковой диагностики (УЗД) в В-режиме, оптической когерентной томографии (ОКТ). Анамнестические сведения зачастую указывают на этиологию заболевания (травматические повреждения, аллергические реакции, патологические новообразования).

При наружном осмотре определяется выпирание глазных яблок из глазницы, монокулярное поражение сопровождается страбизмом. Экзофтальмометрия проводится при помощи экзофтальмометра Гертеля.

Данный способ позволяет установить степень выраженности экзофтальма.

При III степени патологии офтальмоскопическая картина соответствует компрессии диска зрительного нерва (ДЗН). При этом визуализируется бледный или отечный ДЗН, реже наблюдаются небольшие участки кровоизлияния.

Методом биомикроскопии можно выявить поверхностные кератопатии, зоны изъязвления роговой оболочки. При проведении тонометрии определяется уровень повышения внутриглазного давления, которое, как правило, отклоняется от референтных значений при ІІ-ІІІ степени заболевания.

При развитии вторичных осложнений экзофтальма (компрессия ДЗН) происходит прогрессивное снижение остроты зрения.

На ОКТ визуализируются отечность периорбитальной клетчатки, патологические новообразования внутри глазницы, участки кровоизлияния. УЗД глаза в В-режиме позволяет определить степень экзофтальма, оценить состояние окружающих тканей.

Метод ультразвукового исследования рекомендован в офтальмологии для наблюдения за прогрессией или регрессией заболевания в динамике. Если экзофтальм является одним из симптомов патологии щитовидной железы, рекомендовано определить уровень тироксина.

трийодтиронина. тиреотропного гормона.

а также провести ультразвуковое исследование железы.

Внешний осмотр пациента, страдающего эндокринной офтальмопатией, позволяет не только поставить предварительный диагноз по типичным проявлениям, но и оценить активность заболевания. Офтальмолог определяет наличие следующих симптомов:

  1. Боль при смещении глаз вверх или вниз.
  2. Беспричинная боль за глазным яблоком.
  3. Отёчность век.
  4. Краснота век.
  5. Отёчность полулунной складки и слёзного мясца.
  6. Краснота конъюнктивы.
  7. Отёчность конъюнктивы (хемоз).
  8. Усиление экзофтальма — свыше 2 мм за 2 месяца.
  9. Снижение подвижности глаза — свыше 8% за 2 месяца.
  10. Ослабление зрения — более чем на 0,1 остроты за 2 месяца.

Перечисленные критерии составляют шкалу клинической активности, или CAS. Признаки с 1 до 7 считаются основными, а с 8 по 10 — дополнительными.

Первые выявляются при постановке диагноза, для определения вторых требуется повторное обследование. Каждый подтверждённый симптом добавляет один балл к суммарной оценке.

Если она составляет менее двух баллов — эндокринная офтальмопатия является неактивной. CAS свыше трёх указывает на активное развитие болезни.

Экзофтальмометр Гертеля

Внешний офтальмологический осмотр обычно дополняется инструментальными исследованиями, необходимыми для точной оценки произошедших в тканях изменений:

  • биомикроскопией — для изучения состояния глазных тканей;
  • визометрией — для определения остроты зрения;
  • измерением:
    • конвергенции (сведения зрительных осей);
    • угла косоглазия;
  • офтальмоскопией — осмотром глазного дна;
  • периметрией — оценкой зрительных полей;
  • экзофтальмометрией — определением смещения глазных яблок;
  • тонометрией — измерением внутриглазного давления;
  • томографией:
    • компьютерной (КТ);
    • магнитно-резонансной (МРТ);
  • ультразвуковой диагностикой (УЗИ).

Методы неинвазивной визуализации (УЗИ, МРТ, КТ) позволяют определить утолщение глазных мышц, отёчность слёзных желёз, проявления фиброза, а также прочие признаки, свидетельствующие о прогрессировании патологии.

Томограмма глазных орбит

Кроме офтальмологических исследований, большое значение имеют лабораторные тесты. Они точно указывают на причину заболевания, оценивают степень поражения щитовидной железы, интенсивность аутоиммунного процесса, скрытые осложнения. К таким исследованиям относятся:

  • анализ крови:
    • на гормоны:
      • трийодтиронин (Т3);
      • тироксин (Т4);
      • тиреотропный гормон (ТТГ);
    • на антитела к собственным белкам тела:
      • ацетилхолинэстеразе;
      • тиреоглобулину;
      • тиреопероксидазе;
      • второму коллоидному антигену;
      • белку глазных мышц АМАb;
    • на количество Т-лимфоцитов:
  • биопсия:
    • глазных мышц;
    • тканей щитовидной железы.

Выполнение диагностических тестов даёт возможность точно дифференцировать случаи эндокринной офтальмопатии с похожими заболеваниями и определить действенную стратегию лечения.

Таблица: дифференциальная диагностика офтальмопатии Грейвса

Современная диагностика помогает выявить начальную стадию заболевания и вовремя приступить к лечению.

Так как болезнь Грейвса характеризуется избытком выработки гормонов, то их токсическое действие, влияет на работу органов.

Необходимо обратиться к врачу для обследования, если появились симптомы:

  • возбудимость, беспокойство, суетливость;
  • плаксивость, слабость;
  • нарушение сна;
  • начинается нарушение координации движения;
  • сердцебиение и потливость;
  • дрожь в теле;
  • потеря в весе при нормальном питании.

Нередко увеличивается щитовидная железа, происходит нарушение менструального цикла.

Диагностику проводят при определении уровня гормонов, делается УЗИ железы.

Обследования позволяют определить эффективность работы железы. Если в ней обнаруживают узлы диаметром более 1 см, проводят биопсию.

При диагностике офтальмопатии проводится УЗИ ретробульбарного пространства для определения тяжести болезни, выявления группы поврежденных двигательных мышц глаза.

Офтальмолог тщательно обследует глазное дно, измеряет внутриглазное давление.

Основное значение в диагностике имеет наличие диффузного токсического зоба, реже — аутоиммунного тиреоидита. В этом случае, если имеются типичные признаки двусторонней офтальмопатии, то постановка диагноза не вызовет затруднений.

Диагноз ставится совместно с офтальмологом. Для оценки выраженности экзофтальма используют специальный аппарат — экзофтальмометр. Реже приходится проводить УЗИ орбит, чтобы выявить характерные изменения глазодвигательных мышц.

Также применяется КТ и МРТ. В основном их применяют при нетипичном одностороннем поражении глаза. Это делают для дифференциальной диагностики опухоли ретробульбарной клетчатки и эндокринной офтальмопатии.

Дополнительное обследование у окулиста позволяет подтвердить диагноз, установить его стадию.

Пациенту назначают:

  • экзофтальмометрию (для определения степени пучеглазия);
  • электромиографию глазодвигательных мышц (для выявления повреждения мышечных волокон);
  • визометрию (определение остроты зрения);
  • периметрию (оценка полей зрения);
  • оценку бинокулярного зрения;
  • осмотр с помощью щелевой лампы;
  • офтальмоскопию (осмотр глазного дна);
  • ультразвуковое исследование глазниц;
  • томографию орбит.

На основании данных всех этих методов рекомендуют необходимое лечение эндокринной офтальмопатии.

Признаки офтальмопатии – повод для визита к эндокринологу. Важно дифференцировать ЭОП с патологиями глаз неэндокринной природы.

Дополнительно назначают анализы на гормоны щитовидки, если пациент ранее не обращался к профильному специалисту по поводу гормональных нарушений в ЩЖ.

Диагностика экзофтальма основывается на анамнестических данных, результатах наружного осмотра, экзофтальмометрии, офтальмоскопии, визометрии, тонометрии, биомикроскопии, ультразвуковой диагностики (УЗД) в В-режиме, оптической когерентной томографии (ОКТ).

Анамнестические сведения зачастую указывают на этиологию заболевания (травматические повреждения, аллергические реакции, патологические новообразования). При наружном осмотре определяется выпирание глазных яблок из глазницы, монокулярное поражение сопровождается страбизмом.

Экзофтальмометрия проводится при помощи экзофтальмометра Гертеля. Данный способ позволяет установить степень выраженности экзофтальма.

При III степени патологии офтальмоскопическая картина соответствует компрессии диска зрительного нерва (ДЗН). При этом визуализируется бледный или отечный ДЗН, реже наблюдаются небольшие участки кровоизлияния.

Методом биомикроскопии можно выявить поверхностные кератопатии, зоны изъязвления роговой оболочки. При проведении тонометрии определяется уровень повышения внутриглазного давления, которое, как правило, отклоняется от референтных значений при ІІ-ІІІ степени заболевания.

При развитии вторичных осложнений экзофтальма (компрессия ДЗН) происходит прогрессивное снижение остроты зрения.

На ОКТ визуализируются отечность периорбитальной клетчатки, патологические новообразования внутри глазницы, участки кровоизлияния. УЗД глаза в В-режиме позволяет определить степень экзофтальма, оценить состояние окружающих тканей.

Метод ультразвукового исследования рекомендован в офтальмологии для наблюдения за прогрессией или регрессией заболевания в динамике. Если экзофтальм является одним из симптомов патологии щитовидной железы, рекомендовано определить уровень тироксина, трийодтиронина, тиреотропного гормона, а также провести ультразвуковое исследование железы.

Лабораторная диагностика

Основным способом диагностики болезни Грейвса является анализ крови.

В случае данного заболевания при анализе на гормоны щитовидной железы будет выявлен тиреотоксикоз:

  • Повышение уровня ТТГ;
  • Повышение уровня св. Т4;
  • Повышение уровня св. Т3.

Однако, если у Вас выявили такие изменения, не спешите начинать лечение!

Причиной тиреотоксикоза могут быть различные состояния и заболевания: аутоимунный тиреоидит, послеродовой тиреоидит, деструктивный тиреоидит. Тактика лечения в случае этих заболеваний будет разной. Именно поэтому до назначения тиреостатических препаратов (см. ниже) необходимо выяснить причину тиреотоксикоза!

Что делать дальше?

Анализ на антитела к рецептору ТТГ

Наиболее точным маркером болезни Грейвса-Базедова являются антитела к рецептору ТТГ (не путать с антителами к тиреоглобулину (АТ-ТГ)).

Данный анализ не входит в ОМС и выполняется преимущественно частными лабораториями, либо лабораториями при клинических центрах.

Повышение титра АТ-рТТГ ≥1,5 Ед/л свидетельствует о том, что тиреотоксикоз связан с болезнью Грейвса.

Но что делать, если этот анализ для Вас по разным причинам недоступен?

Сцинтиграфия щитовидной железы

Сцинтиграфия щитовидной железы — это специальное радиологическое исследование, которое позволяет оценить функциональную активность щитовидной железы.

При этом исследовании в вену вводитс специальный радио-изотоп, который поглощается щитовидной железой. Чем более активна щитовидная железа, тем больше изотопа она накапливает.

При болезни Грейвса щитовидная железа будет очень сильно накапливать изотоп. А на картинке после исследования это будет выглядеть как яркое свечение щитовидной железы.

Для того, чтобы получить достоверные результаты, перед этим исследованием нельзя принимать препараты, блокирующие щитовидную железу (тиреостатики). А также нельзя принимать йод-содержащие препараты, мазаться йодом и употреблять продукты, содержащие большое количество йода.

До того, как делать сцинтиграфию, необходимо сделать УЗИ щитовидной железы.

УЗИ щитовидной железы

По данным УЗИ можно увидеть:

  • Диффузное увеличение размеров щитовидной железы;
  • Наличие или отсутствие узлов.

От того, насколько при болезни Грейвса увеличена щитовидная железа, есть ли в ней узлы во многом будут зависеть подходы к лечению и его результаты.

Осмотр

Часто, для того, чтобы поставить диагноз болезни Грейвса, достаточно только анализа крови, выявившего тиреотоксикоз и осмотра пациента.

Как уже говорилось выше, наличие экзофтальма в сочетании с тиреотксикозом или видной при осмотре щитовидной железой является признаком болезни Грейвса.

Лечение

Длительно сохраняющийся тиреотоксикоз служит фактором риска тяжелого течения аутоиммунной офтальмопатии. Для успешного лечения ЭОП необходимо в кратчайшие сроки восстановить работу щитовидной железы. Нормализация гормонального фона достигается путем приема средств, блокирующих гиперфункцию органа, — тиреостатиков, удаления железы или применения радиойод-терапии.

Лечение эндокринной офтальмопатии эффективно только в активную фазу заболевания. После стихания воспалительного процесса применяют хирургические методы коррекции стойких нарушений.

Всем больным показано использование препаратов искусственной слезы (Хило-комод, Визомитин) или увлажняющих гелей (Офтагель, Корнерегель). Курящим пациентам даются рекомендации по отказу от вредной привычки, поскольку она ухудшает течение и прогноз заболевания. В острый период нагрузку на зрительный аппарат сводят к минимуму. Возможность применения гимнастики для глаз должна обсуждаться с врачом.

При легкой степени ЭОП дополнительного лечения не проводят. При средней и тяжелой формах используют препараты глюкокортикоидов (Преднизолон, Метипред) и лучевую терапию.

Преднизолон в виде таблеток применяют длительно и в высоких дозировках. После уменьшения проявлений заболевания количество лекарственного средства постепенно снижается.

Более эффективным считается внутривенное введение Метипреда, которое осуществляется в условиях стационара. Облучение орбит может использоваться в качестве дополнения к медикаментозной терапии.

Если есть угроза потери зрения, а введение глюкокортикоидов не привело к улучшению состояния пациента, проводят срочную декомпрессию орбит. Во время операции удаляют лишнюю ретробульбарную клетчатку и восстанавливают анатомическое взаимоотношение органов зрения в глазнице. Хирургические вмешательства на глазодвигательных мышцах и веках применяют в неактивную фазу заболевания.

Тактика лечения экзофтальма определяется этиологией и степенью выраженности заболевания. При травматическом происхождении в случае отсутствия движений глазного яблока рекомендовано проведение кантотомии в зоне наружной спайки век для достижения декомпрессии.

В качестве региональной анестезии используется 0,5 мл 2% раствора новокаина. Перед рассечением связки ее фиксируют специальным кровоостанавливающим зажимом.

Линию разреза продлевают до костного края орбиты. Если подвижность глазного яблока сохранена, но вследствие массивного кровоизлияния быстро нарастает внутриглазное давление, требуется выполнить дренирование ретробульбарного пространства.

При развитии экзофтальма у пациентов с эндокринной офтальмопатией целью терапии является достижение эутиреоидного состояния. Для этого осуществляется коррекция гормонального баланса при помощи тиреостатиков и гормонов.

В период лечения необходимо своевременно увлажнять конъюнктиву при помощи препаратов искусственной слезы, проводить ежедневный контроль и при необходимости коррекцию внутриглазного давления. В случае аутоиммунной природы экзофтальма в комплекс лечебных мероприятий входит прием глюкокортикоидов.

Если медикаментозная терапия не оказывает должного эффекта, рекомендовано удаление щитовидной железы с последующей заместительной гормональной терапией.

Учитывая аутоиммунное происхождение эндокринной офтальмопатии и тяжесть тканевых изменений, все терапевтические мероприятия непременно должны производиться под контролем специалистов — офтальмолога и эндокринолога. Самолечение без точной диагностики не только бесполезно, но и способно нанести тяжелейший вред здоровью пациента.

Консервативное лечение

Главным методом подавления аутоиммунных процессов при офтальмопатии Грейвса является терапия глюкокортикоидами (Дексаметазон, Дипроспан, Кенакорт, Метипред, Преднизолон), применяемыми в виде таблеток или растворов для инъекций. Введение препаратов может производиться как внутривенно, так и ретробульбарно.

Малые дозы глюкокортикоидов при эндокринной офтальмопатии не обладают должным терапевтическим воздействием, поэтому их суточное количество должно составлять 40–80 мг в пересчёте на преднизолон, с последующим постепенным снижением.

Особой эффективностью отличается пульс-терапия метилпреднизолоном, предусматривающая введение больших доз препарата (0,5–1 г) за краткий промежуток времени (до 5 дней). Подобный способ введения, кроме сильного целевого воздействия, сопровождается меньшим количеством побочных эффектов.

Тем не менее терапии глюкокортикоидами следует избегать при наличии следующих заболеваний:

  • артериальная гипертензия;
  • злокачественные опухоли;
  • панкреатит;
  • психические заболевания;
  • тромбофлебиты;
  • язвенная болезнь.

Нарушенные функции щитовидной железы требуют коррекции:

  • тиреоидными гормонами (Левотироксин, Эутирокс) – при гипотиреозе;
  • тиреостатиками (Мерказолил, Тиамазол) – при гипертиреозе.

Снижению отёчности способствует приём мочегонных препаратов (Верошпирон, Диакарб, Фуросемид). Для восстановления мышечной активности применяется Прозерин и его аналоги (Калимин, Физостигмин). Также с этой целью используются стимуляторы метаболизма (Актовегин), витамины А и Е.

При ранней диагностике офтальмопатии Грейвса и верно назначенной терапии прогноз лечения вполне благоприятен. Дальнейший прогресс заболевания сопряжён с изменениями в тканях орбиты, чем снижает вероятность благоприятного исхода. В среднем, у 60% больных после курса лечения наблюдается стабилизация состояния, у 30% — заметное улучшение.

Неточная диагностика или несвоевременная терапия могут спровоцировать усиление патологического процесса, в итоге ведущее к осложнениям:

  • рецидивам офтальмопатии;
  • стойкой диплопии;
  • синуситам;
  • потере чувствительности в области вокруг глаз;
  • косоглазию;
  • глазным кровотечениям и кровоизлияниям;
  • слепоте.

Единой схемы лечения нет. Лекарственная терапия по времени продолжается от года до полутора лет и зависит от нарушения деятельности железы, вида болезни.

Успешное лечение проводится совместно врачами офтальмологом и эндокринологом.

Итогом может считаться нормализация гормонального уровня в организме, устранение сбоев в работе щитовидки.

В ходе лечения нормализуется внутриглазное давление и делается все, чтобы сохранить пациенту зрение.

Применяются кортикостероиды и глюкокортикоиды для подавления иммунного ответа щитовидной железы. Они помогают снять отеки и воспаления.

Противопоказанием в применении могут быть язва желудка, психические расстройства, панкреатит, тромбофлебит.

гипотиазид фуросемид диакарб лазикс
витамины Е и А актовегин прозерин
гели для увлажнения глаза антибактериальные капли

Проводится физиотерапия – электрофорез с добавлением алоэ или лидазы, магнитотерапия на область глаз.

Назначаются противовоспалительные препараты:

  • дексаметазон,
  • преднизолон,
  • ацитпонид.

Одним из методов лечения, является применение радиоактивного йода.

Он основан на способности щитовидной железы впитывать йод необходимый для выработки гормонов.

Введение препарата в организм приводит как к снижению работы железы (гипотиреоз) так и ее нормальной деятельности.

Преимуществом процедуры радиойодтерапии, является ее малотравматичность.

При лечении пациент не ощущает боли, нет других симптомов. Отсутствуют осложнения.

Для нормализации работы щитовидки применяют гормоны и тиростатики. Дозы постепенно снижают. Параллельно вводят B-адреноблокаторы, пропранолол и так далее.

Если медикаментозные препараты не дают эффекта, проводят операцию по удалению железы.

Человеку всегда, до конца жизни необходимо будет принимать гормоны.

Если больному операция неизбежна, то ее стараются сделать как можно быстрее, пока болезнь не затронула глаза.

Когда не помогло медикаментозное лечение глаз, больному делается операция.

Она помогает снять напряжение в мышцах век, увеличить глазницу путем удаления стенок орбиты и иссечения окологлазной клетчатки.

Мышцы глаза приходится оперировать, когда есть постоянное двоение, косоглазие, опущение век.

«Активная» фаза  —  когда симптомы, вызванные воспалением глаз, такие как сухость и покраснение, видны, и у вас могут быть проблемы со зрением.

«Неактивная» фаза  —  когда состояние стабильно, а многие из симптомов успокаиваются, но вы можете остаться с некоторыми долгосрочными проблемами (включая выпуклые глаза).

Как правило, начальная активная фаза длится от нескольких месяцев до двух лет.

Некоторые из основных видов лечения, которые могут быть предложены, если у вас есть заболевание глаз щитовидной железы, описаны ниже.

В более тяжелых случаях, когда глаза особенно болезненны и воспалены во время активной стадии заболевания щитовидной железы, ваш врач может рекомендовать кортикостероиды.

Кортикостероиды являются мощными лекарствами, которые могут помочь предотвратить воспаление, связанное с заболеванием глаз щитовидной железы. Они могут помочь обеспечить стабильное состояние до того, как будет рассмотрен любой тип операции.

Во многих случаях рекомендуются кортикостероиды, вводимые непосредственно в вену (внутривенно). Это связано с тем, что прием кортикостероидных таблеток в течение длительного периода времени может иметь значительные побочные эффекты.

Типичный курс лечения внутривенными кортикостероидами включает лечение в течение 10-12 недель. Вы должны начать замечать улучшение своего состояния через неделю или две.

Иногда орбит- или ретробульбарная лучевая терапия могут рассматриваться на активной стадии заболевания щитовидной железы, если кортикостероиды не эффективны. Она также может сочетаться с кортикостероидами.

Это лечение использует излучение высокой энергии, обычно рентгеновское излучение, для уничтожения клеток. Низкие дозы облучения могут использоваться на тканях и мышцах глазного яблока, чтобы уменьшить опухоль.

Обычно это делается в амбулаторных условиях, а это означает, что вам не нужно оставаться в больнице на ночь. Лечение обычно включает около 10 сеансов в течение двух недель.

Лучевая терапия может вызвать некоторые побочные эффекты, хотя они должны быть минимальными, поскольку лечение будет ограничиваться определенной областью и не должно влиять на другие части вашего тела.

 Однако возможные побочные эффекты могут включать: кратковременное ухудшение ваших глазных симптомов, катаракта, в редких случаях угрожающая зрению ретинопатия (повреждение слоя ткани в задней части глаза).

В некоторых случаях хирургическое вмешательство можно рассматривать как лечение экзофтальма, если у вас серьезные или постоянные симптомы.

Например, хирургическое вмешательство может быть рассмотрено для улучшения внешнего вида глаз, если экзофтальм находится в неактивной фазе в течение нескольких месяцев. Только одно медицинское лечение не обязательно приведет к обратимому пучеглазию.

Хирургия также может быть проведена во время активной фазы заболевания щитовидной железы, если есть непосредственная угроза для вашего зрения из-за сжатия зрительного нерва (который передает сигналы от глаза к мозгу).

Хирургия также может быть эффективной, если экзофтальм вызван другими проблемами, такими как проблемы с кровеносными сосудами.

Существует три основных типа операций, которые могут выполняться у людей с экзофтальмом.

Хирургия орбитальной декомпрессии – небольшое количество кости удаляется из глазного яблока.

Хирургия века – когда операция проводится для улучшения положения, закрытия или появления век.

Хирургия глазных мышц  —  операция выполняется на ваших глазных мышцах, чтобы привести ваши глаза в соответствие и уменьшить двойное зрение.

Эти процедуры обычно проводятся под общей анестезией. В зависимости от типа проведенной операции вам может потребоваться пребывание в больнице в течение нескольких дней после ее проведения.

Орбитальная декомпрессионная хирургия чаще всего проводится для улучшения внешнего вида глаз людей с заболеваниями щитовидной железы, которые страдают от экзофтальма. Также может потребоваться уменьшить любое давление на зрительный нерв.

Во время процедуры небольшое количество кости удаляется из глазных гнезд (орбит), а часть жира, окружающая сокет, также может быть удалена.

Это позволяет любой лишней ткани подталкивать глазные яблоки вперед, чтобы опуститься вниз в пространство ниже. Это также позволяет вашим глазам «сидеть» еще дальше в голове, чтобы они не выступали вперед так сильно.

Эта процедура проводится под общей анестезией и обычно включает в себя разрезы вблизи, где ваши веки встречаются во внутреннем углу глаз (точка, ближайшая к носу). Вам может потребоваться пребывание в больнице один-два дня после этой процедуры, поэтому ваше выздоровление можно тщательно контролировать.

Выбор тактики лечения зависит от того, в какой стадии процесса поступил пациент. Также учитывается тяжесть и активность эндокринной офтальмопатии. Есть несколько рекомендаций, которые следует соблюдать при любом течении заболевании.

  • Прекращение курения.
  • Защита роговицы (увлажняющие капли, сон с повязкой на глазах).
  • Ношение затемненных очков.
  • Поддержание стойкого эутиреоза (нормальной функции щитовидной железы).

Кстати, курение оказывает не только негативное действие в плане прогрессирования эндокринной офтальмопатии, но и в плане развития заболеваний щитовидной железы. Об этом моя новая статья «Щитовидная железа и курение».

При легком течении обычно лечение не требуется, происходит самовыздоровление без последствий. Производится только контроль состояния  у врача.

 При умеренной и тяжелой эндокринной офтальмопатии в активной стадии используется пульс-терапия метилпреднизолоном: 1 г в/в ежедневно в течение 5 дней, далее при необходимости проводят повторный курс через 1-2 недели.

 Возможен прием метилпреднизолона и через рот, но в этом случае повышается риск побочных эффектов.

Другим методом лечения является применение на область орбит рентгенотерапии, которую часто комбинируют с метилпреднизолоном.  Когда пациент приходит в неактивной стадии процесса, помочь может только реконструктивная операция, т.к. в этой фазе все явления уже необратимы.

В этом случае производят декомпрессию орбит, операции на веках и глазодвигательных мышцах.  При тяжелой офтальмопатии с высоким риском развития поражения зрительного нерва возможно применение операции по декомпрессии орбит.

С теплотой и заботой, эндокринолог Диляра Лебедева

По статистике, примерно у 50% пациентов с болезнью Грейвса проявляется эндокринная офтальмопатия с видимыми клиническими проявлениями. Надо помнить, что эндокринная офтальмопатия может развиваться во время, до или после появления болезни Грейвса.

Подходы к лечению патологии щитовидной железы в разных странах отличаются. Например, в США стараются, как можно раньше, провести радикальное лечение радиоактивным йодом; в Японии и Европе намного более распространена терапия тиреостатиками.

Стоит отметить, что единых стандартов лечения болезни Грейвса и эндокринной офтальмопатии пока не существует и причин тому несколько:

  • До сих пор не изучены все механизмы развития болезни Грейвса и эндокринной офтальмопатии. Несмотря на ведущее значение стимулирующих антител к рецепторам ТТГ в развитии заболевания, этого недостаточно для объяснения всех патологических процессов
  • Сложность проведения крупномасштабных клинических исследований с формированием схожих групп пациентов. Одна из проблем — поздняя диагностика, как болезни Грейвса, так и эндокринной офтальмопатии.

На территории России существуют свои стандарты и алгоритмы ведения пациентов с болезнью Грейвса. Подходы наших специалистов схожи с теми, которые используют в своей практике коллеги из Европы.

Давайте коротко остановимся на описании существующих способов лечения болезни Грейвса.

Тиреостатическая терапия

Назначение тиреостатиков (тирозол, мерказолил, пропицил) — наиболее распространенный метод лечения пациентов с болезнью Грейвса на территории России.

Существенный минус лечения тиреостатиками – высокая частота рецидивов тиреотоксикоза после их отмены. По данным различных авторов, тиреостатики эффективны не более чем в 30% случаев, а при высоких цифрах антител к рецепторам ТТГ и наличии эндокринной офтальмопатии эффективность не превышает 20%.

Для того чтобы понять эффективность тиреостатиков, у пациента имеется не более 18-20 месяцев, по истечении которых препараты необходимо отменить. В случае рецидива тиреотоксикоза, единственным верным решением на сегодняшний день будет рекомендация провести радикальное лечение болезни Грейвса.

На фоне лечения тиреостатиками, при наличии сопутствующей эндокринной офтальмопатии, многие пациенты отмечают улучшение течения эндокринной офтальмопатии. По мнению исследователей, этот эффект больше связан с компенсацией тиреотоксикоза, чем с собственно воздействием тиреостатиков на саму эндокринную офтальмопатию.

Не стоит забывать, что эндокринную офтальмопатию стоит отличать от глазных проявлений тиреотоксикоза, при которых наблюдаются следующие симптомы:

  • Расширение глазных щелей
  • Блеск в глазах
  • Редкое мигание

При данном состоянии воспалительных изменений в орбите не происходит, а все симптомы связаны с действием тиреотоксикоза на нервную систему.

Еще раз подчеркнем, что, несмотря на единые механизмы развития болезни Грейвса и эндокринной офтальмопатии, эти заболевания протекают самостоятельно, что говорит о разных подходах в лечении щитовидной железы и собственно эндокринной офтальмопатии.

Радиоактивный йод

Радиойодтерапия относится к радикальным методам лечения болезни Грейвса.

Можно смело утверждать, что данный метод является эффективным и безопасным, несмотря на неприятное для восприятия слово «радиоактивный».

Недаром в США, где оценка эффективности медицинских технологий и алгоритмов лечения основывается на принципах доказательной медицины, а также на подсчете стоимости лечения, ее эффективности и количестве нежелательных явлений, в лечении болезни Грейвса радиойодтерапия используется чаще всего. Однако существуют противоречивые данные о влиянии радиойодтерапии на течение эндокринной офтальмопатии.

Среди эндокринологов распространено мнение, что лечение щитовидной железы с использованием радиоактивного йода приводит к ухудшению течения эндокринной офтальмопатии. Эти утверждения имеют под собой основания, но при этом очень важно правильно расставить акценты.

Перед прочтением данного материала, пожалуйста, еще раз ознакомьтесь с разделами сайта, посвященным течению и диагностике эндокринной офтальмопатии, где подробно обсуждаются такие понятия, как «активность эндокринной офтальмопатии», а также «тяжесть заболевания».

Когда к нам на консультацию попадает пациент, перед назначением лечения надо ответить на два основных вопроса:

  • Имеется ли у пациента активная стадия заболевания или процесс уже перешел в неактивную стадию
  • Какая степень тяжести процесса развивается или уже развилась у пациента

Эндокринная офтальмопатия лечится консервативно только в активную стадию заболевания.

В большинстве случаев, легкая форма эндокринной офтальмопатии не требует проведения консервативного лечения, так как развивается очень быстро, иногда в течение одного дня или ночи.

ВНИМАНИЕ: ДИАГНОСТИКОЙ И ЛЕЧЕНИЕМ ЭНДОКРИННОЙ ОФТАЛЬМОПАТИИ ДОЛЖНЫ ЗАНИМАТЬСЯ СПЕЦИАЛИСТЫ. УВАЖАЕМЫЕ ПАЦИЕНТЫ, НЕ ЗАНИМАЙТЕСЬ САМОДИАГНОСТИКОЙ И САМОЛЕЧЕНИЕМ! ВАША ОСНОВНАЯ ЗАДАЧА — ВОВРЕМЯ ОБРАТИТЬСЯ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ ЦЕНТР

Какие методы лечения эндокринной офтальмопатии существуют сегодня в арсенале врачей:

  • Наблюдение за пациентом, компенсация тиреотоксикоза/гипотиреоза
  • Использование селена при легких формах эндокринной офтальмопатии
  • Глюкокортикоиды
  • Лучевая терапия
  • Хирургия (декомпрессия орбиты, операции на глазодвигательных мышцах, блефаропластика)
  • Биологическая терапия (использование моноклональных антител для лечения тяжелых форм эндокринной офтальмопатии)

Давайте подробно остановимся на каждом методе лечения.

Наблюдение за пациентом (Компенсация тиреотоксикоза/гипотиреоза)

На сегодняшний день не существует точных маркеров, по которым можно предсказывать появление и развитие эндокринной офтальмопатии. Врачи еще не научились выявлять заболевание на ранней стадии, что ведет к появлению и развитию более тяжелых форм эндокринной офтальмопатии.

К счастью, у значительного количества пациентов развивается легкая форма эндокринной офтальмопатии, при которой мы стараемся не назначать так называемое «тяжелое» лечение. При легких формах заболевания отмечается незначительное ухудшение качества жизни, минимальная отечность периорбитальных тканей, может появиться экзофтальм, не превышающий выстояния глаза более чем на 2 мм от исходной величины.

К основным методам лечения легких форм эндокринной офтальмопатии, так же как и глазных проявлений тиреотоксикоза, относится компенсация тиреотоксикоза или гипотиреоза.

Соотношение риска и пользы от использования глюкокортикоидов и лучевой терапии при легких формах эндокринной офтальмопатии склоняет врачей в большинстве случаев отказаться от какого-либо лечения, так как ожидаемый эффект — очень низкий, а риск появления нежелательных явлений — высокий.

Использование селена при легких формах эндокринной офтальмопатии

В 2011 году группой европейских исследователей завершено клиническое исследование по оценке эффективности селена при лечении легких форм эндокринной офтальмопатии. В клиническом исследовании пациентам назначалось 100 мкг селена 2 раза в день длительностью 6 месяцев, и его сравнение с другим препаратом и плацебо.

Тактика лечения экзофтальма определяется этиологией и степенью выраженности заболевания. При травматическом происхождении в случае отсутствия движений глазного яблока рекомендовано проведение кантотомии в зоне наружной спайки век для достижения декомпрессии.

В качестве региональной анестезии используется 0,5 мл 2% раствора новокаина. Перед рассечением связки ее фиксируют специальным кровоостанавливающим зажимом.

Линию разреза продлевают до костного края орбиты. Если подвижность глазного яблока сохранена, но вследствие массивного кровоизлияния быстро нарастает внутриглазное давление, требуется выполнить дренирование ретробульбарного пространства.

При развитии экзофтальма у пациентов с эндокринной офтальмопатией целью терапии является достижение эутиреоидного состояния. Для этого осуществляется коррекция гормонального баланса при помощи тиреостатиков и гормонов.

В период лечения необходимо своевременно увлажнять конъюнктиву при помощи препаратов искусственной слезы, проводить ежедневный контроль и при необходимости коррекцию внутриглазного давления. В случае аутоиммунной природы экзофтальма в комплекс лечебных мероприятий входит прием глюкокортикоидов.

Если медикаментозная терапия не оказывает должного эффекта, рекомендовано удаление щитовидной железы с последующей заместительной гормональной терапией.

Методов лечения болезни Грейвса существует 3:

  1. Консервативная терапия тиреостатическими препаратами (лечение таблетками);
  2. Хирургическое удаление щитовидной железы;
  3. Терапия радиоактивным йодом.

Тиреостатические препараты или тиреостатики — это лекарственные средства, которые снижают способность щитовидной железы вырабатывать гормоны (Т4, Т3).

К тиреостатическим препаратам относятся:

  • Тиамазол (Тирозол, Мерказолил);
  • Пропилтиоурацил (Пропицил).

Это серьезные препараты, которые назначаются только лечащим врачом. Они обладают своими побочными эффектами, и требуют регулярного наблюдения врачом и проведения общего и гормонального анализов крови.

За рубежом тиреостатики применяются только как этап (до 6-8 недель) перед удалением щитовидной железы или радиойодтерапии. Однако, в нашей стране, к сожалению, множество людей предпочитает долгие годы принимать серьезные препараты, вместо того, чтобы раз и навсегда расстаться с щитовидной железой.

Очень важно понять, что на нарушение в иммунной системе, которое вызвало выработку стимулирующих антител, эти препараты практически не действуют, так как пока это невозможно.

Если образно сравнить тиреотоксикоз с затоплением дома из-за прорыва сразу нескольких водопроводных труб, то действие тиреостатических препаратов аналогично перекрытию вентиля: тиреотоксикоз (потоп) прекращается, но антитела (пробитые трубы) от этого не исчезают (целостность пробитых труб не восстанавливается).

Именно в связи с тем, что тиреостатики не воздействуют на главную причину болезни Грейвса, а именно на АТ-рТТГ, после их отмены в большинстве случаев развивается рецидив заболевания.

Но недооценивать эти лекарства не стоит! Тиреостатические препараты очень важны на начальных этапах лечения, т.к. позволяют избавить организм он пагубного воздействия тиреотоксикоза: защитить сердце и другие органы.

Если я все-таки выберу лечение таблетками, что делать дальше?

В случае, если Вы выбрали консервативную терапию, знайте, что оптимальная длительность такого лечения составляет не более 1 года, максимум 2-х лет. После этого препараты отменяются, проводится наблюдение за уровнем гормонов щитовидной железы. Если они остаются в норме в течение длительного времени — все хорошо.

В случае, если после отмены тиреостатиков гормоны щитовидной железы снова поползли вверх и случился рецидив тиреотоксикоза (болезнь Грейвса вернулась), то это является показанием к удалению или блокировке щитовидной железы радиоактивным йодом.

Вероятность стойкой ремиссии, т.е., выздоровления, существенно выше у некурящих. В связи с этим одним из важных способов помочь выздоровлению является прекращение курения.

Можно ли планировать беременность при лечении тиреостатическими препаратами?

Женщинам, принимающим тиреостатические препараты, нельзя планировать беременность! Такая беременность несет повышенный риск, а ее ведение требует высокой квалификации эндокринолога.

Если женщина даже с впервые выявленной болезнью Грейвса-Базедова планирует беременность в ближайшее время, ей, как правило, рекомендуют радикальные методы лечения (оперативное лечение, терапию радиоактивным йодом).

Для мужчин прием тиреостатической терапии не является противопоказанием к участию в осуществлении беременности.

Как убедиться в том, что функция щитовидной железы пришла в норму?

Для этого нужно оценить в крови уровень св. Т4 и св. Т3 — их нормализация через 2-6 недель свидетельствует о ликвидации тиреотоксикоза.

ТТГ же еще долго может оставаться подавленным (менее 0,4 мМе/л), но на начальных этапах лечения это не имеет значения. Контроль ТТГ имеет смысл только спустя несколько месяцев после стойкой нормализации уровня св. Т4 и св. Т3.

Одна из проблем — поздняя диагностика, как болезни Грейвса, так и эндокринной офтальмопатии. На фоне лечения тиреостатиками, при наличии сопутствующей эндокринной офтальмопатии, многие пациенты отмечают улучшение течения эндокринной офтальмопатии.

ВНИМАНИЕ: ДИАГНОСТИКОЙ И ЛЕЧЕНИЕМ ЭНДОКРИННОЙ ОФТАЛЬМОПАТИИ ДОЛЖНЫ ЗАНИМАТЬСЯ СПЕЦИАЛИСТЫ. На сегодняшний день не существует точных маркеров, по которым можно предсказывать появление и развитие эндокринной офтальмопатии. Врачи еще не научились выявлять заболевание на ранней стадии, что ведет к появлению и развитию более тяжелых форм эндокринной офтальмопатии.

Легкие формы эндокринной офтальмопатии, как мы уже описывали в разделе «Течение эндокринной офтальмопатии», составляют 55-60% всех случаев заболевания. При данных формах эндокринной офтальмопатии пациентов беспокоит расширение глазных щелей, незначительное увеличение верхних и нижних век, небольшой экзофтальм.

При эндокринной офтальмопатии средней степени тяжести или тяжелого течения операции на веках проводятся вторым или третьим этапом после декомпрессии орбиты и операции на глазодвигательных мышцах.
.

Глазодвигательные мышцы подвергают оперативному воздействию при стойком двоении в глазах и косоглазии, если консервативным путем они не корригируются. В настоящее время изучению заболеваний щитовидной железы уделяется настолько серьезное внимание, что был выделен особый раздел эндокринологии – тиреоидология, т.е. наука о щитовидной железе.

Анализ крови на гормоны щитовидной железы — один из наиболее важных в практике работы Северо-Западного центра эндокринологии.
.

Терапия радиоактивным йодом

Сергей Зверев известен довольно широко. Можно даже сказать, знаменит.

Известность к нему пришла благодаря его профессиональной деятельности, частому появлению на телеэкранах и в большей степени эпатажному поведению и неординарной внешности.

Как бы звезды не скрывали факты своей биографии, как бы они ни старались не афишировать многие вещи, информация всё равно просачивается, а если её мало, то личность знаменитости, подробности жизни, внешность — всё это обрастает ещё слухами и домыслами.

Так же произошло и с Сергеем Зверевым. Хотя время от времени он сам подогревает этот интерес новыми заявлениями об изменениях своей внешности.

Сама же внешность привлекает внимание, а появление фотографий Сергея Зверева из детства и юности становятся поводом для обсуждений. Смотрите фото Сергея в юности.

Итак, на фотографиях из детства, юности и молодости Сергей — симпатичный черноволосый парень, который выглядит вполне мужественно.

  • Ринопластика,
  • Хейлопластика,
  • Коррекция скул,
  • Изменение формы подбородка.
  • То, что у этого человека совершенно другим стали нос и губы, не вызывает сомнений.

    Фото до и после пластических операций говорят о них однозначно.

    Например, на фото в социальных сетях, где Сергей причесывает певицу Валерию, виден прямой нос и совершенно обычные губы. Можно даже сказать, что современный образ — это как будто другой человек.

    Ринопластика

    Первая операция, это была ринопластика, сделана Сергею Звереву в 1995 году. Его нос стал слегка вздернутым. По поводу этой операции в СМИ много замечаний, что нос был «сделан» неудачно, он стал не только вздёрнутым, но и кривым.

    Цена колеблется от 50 до 100 тысяч рублей. В цену входит самая операция, анестезия, пребывание в стационаре, осмотр после пластики, перевязка.

    В среднем в Москве можно сделать булхорн за 65000 рублей.

    Характер терапии зависит от класса ЭОП. Вначале проводят прием комплекса препаратов, при низкой результативности метода, развитии осложнений назначают операцию на глазах.

    Важно! Народные средства при лечении эндокринной офтальмопатии не применяют. Заболевание имеет аутоиммунную природу, травяные отвары не оказывают мощного воздействия на патологические процессы. Можно пропить курс фитосредств для нормализации работы щитовидной железы, восстановления обменных процессов, но лишь в качестве дополнительной меры терапии и для профилактики эндокринных нарушений.

    Задачи терапии:

    • снизить риск развития кератопатии;
    • увлажнить конъюнктиву;
    • остановить процесс разрушения в тканях орбиты;
    • нормализовать ретробульбарное и внутриглазное давление;
    • восстановить зрение.

    Важный момент – стабилизация гормонального фона, достижение эутиреоидного состояния. Без нормализации функций ЩЖ невозможно остановить прогрессирование эндокринной офтальмопатии, предупредить фиброз глазницы и потерю зрения.

    Для лечения поражения глаз применяют эффективные наименования:

    • Циклоспорин.
    • Преднизолон.
    • Левотироксин.
    • Сандостатин.
    • Метилпреднизолон.
    • Пентоксифиллин.

    Для лечения ЭОП назначают комплекс препаратов:

    • тиреостатики;
    • гормоны ЩЖ;
    • блокаторы цитокинов;
    • аналоги соматостатина;
    • моноклональные антитела.

    При наличии показаний проводят гемосорбцию или плазмафарез для активного выведения токсинов из организма. Нередко врач назначает рентгенотерапию (на курс достаточно 16 либо 20 Гр).

    Антибиотики, глюкокортикостероиды, синтетические гормоны применяют внутрь и для обработки глаз строго по назначению врача. Запрещено нарушать режим дозирования, инструкцию по применению. Неправильное лечение ухудшает прогноз эндокринной офтальмопатии, провоцирует потерю зрения.

    При легкой и средней степени ЭОП больной проходит амбулаторное лечение. Направление в стационар требуется при тяжелых поражениях органов зрения на фоне осложнения Базедовой болезни, прогрессирующем лагофтальме и экзофтальме, язвах роговицы, значительном снижении подвижности в зоне глазных яблок и сильном пересыхании конъюнктивы.

    Обязательна госпитализация при подозрении на развитие оптической нейропатии.

    Как определить сахарный диабет у ребенка в домашних условиях и как лечить заболевание? У нас есть ответ!О симптомах проблем с поджелудочной железой у взрослых и о лечении патологий органа написано на этой странице.Перейдите по адресу http://vse-o-gormonah.com/vnutrennaja-sekretsija/shhitovidnaya/udalenie-uzlov.html и узнайте о том, как проводится операция на щитовидной железе по удалению узлов.

    Хирургическое вмешательство

    При низкой эффективности медикаментозной терапии, значительном осложнении течения эндокринной офтальмопатии врач назначает операцию для восстановления оптимального размера век, нормализации функции экстраокулярных мышц. Пациент должен наблюдаться в глазном центре высокого уровня, чтобы исключить несвоевременное назначение оперативного вмешательства и побочных реакций после сложной операции.

    Показания:

    • пролапс и отечность слезной железы, птоз, лагофтальм, ретракция – нарушения в области век;
    • развитие эндокринной миопатии с малой ретракцией верхнего века, снижением функциональности экстраокулярных мышц;
    • экспансия в области ретробульбарной клетчатки, провоцирующая серьезные нарушения, выраженный косметический дефект на фоне подвывиха глазного яблока;
    • диплопия. Результат оперативного вмешательства – восстановление правильной длины важных глазных мышц.

    Противопоказания ^

  • слишком тонкая верхняя губа;
  • возрастные изменения (с возрастом губы становятся тоньше и ниже);
  • удлиненная кожная часть верхней губы;
  • травмы на лице;
  • асимметричность;
  • индивидуальные особенности лица;
  • птоз (опущение);
  • недостаточный объем верхней губы (пластика может совмещаться с липофилингом, инъекциями гиалуроновой кислотой).
  • Перед процедурой врач проводит осмотр и сбор анализов пациента для выявления противопоказаний. Пластика не проводится в случае:

    • не рекомендуется выполнять женщинам склонным к образованию келоидных и гипертрофических рубцов;
    • верхняя губа слишком короткая;
    • онкологические заболевания;
    • нарушения свертываемости крови;
    • герпес на губах в стадии обострения;
    • слишком вздернутый нос, из-за чего рубец будет очень заметен;
    • беременность;
    • обострение хронических заболеваний;
    • сахарный диабет.
    • Сколько стоит пластическая операция? ^

      Цена колеблется от 50 до 100 тысяч рублей. В цену входит самая операция, анестезия, пребывание в стационаре, осмотр после пластики, перевязка.

      В среднем в Москве можно сделать булхорн за 65000 рублей.

      Отзывы ^

      А что же думают и как отзываются опытные пластические хирурги о такой операции?  Многие специалисты оставляют очень одобрительные отзывы об операции, подмечают ее эффективность при возрастных изменениях или длинной верхней губе.

      Некоторые специалисты в отзывах рассказывают о своем предпочтение к скрытому булхорну, то есть который делается со стороны слизистой оболочки рта. Такая благосклонность связана с полным отсутствием послеоперационного рубца.

      Они также советуют перед процедурой сделать трехмерное моделирование фото пациента, которое будет показывать конечный результат. Это необходимо, чтобы человек понял целесообразность процедуры и его эстетическую результативность.

      Рекомендуем ознакомиться:

    Профилактика

    Лучшей мерой профилактики офтальмопатии Грейвса являются регулярные обследования у офтальмолога и эндокринолога. Их предписания помогут предотвратить патологии щитовидной железы, а в случае развития оных — выявить заболевание на ранней стадии.

    Также рекомендуется:

    • отказаться от курения;
    • не допускать пересыхания роговицы, пользуясь каплями Искусственная слеза;
    • защищать глаза от действия прямых солнечных лучей.

    Профилактика нацелена, прежде всего, на своевременное устранение нарушений в работе железы.

    Необходимо нормализовать гормональный уровень в организме. Для этого раз в год сдавать кровь на гормоны, посещать эндокринолога.

    При начальных симптомах заболевания, следует провести полное лечение щитовидной железы.

    А при хронической форме офтальмопатии, решается вопрос об удалении хирургически небольшой части железы, с дальнейшей гормональной терапией.

    Однако у 20% пациентов, болезнь развивается при нормальном уровне гормонов.

    Поэтому надо регулярно посещать врача офтальмолога, чтобы выявить начальные признаки болезни.

    Если появились первые проблемы со зрением — стало двоиться в глазах, началось косоглазие, выпучивание и покраснение глаз, надо срочно посетить врача.

    Для предотвращения повреждений роговицы используют капли «искусственные слезы», глазные гели.

    Прогноз лечения

    При своевременном обращении к эндокринологу и офтальмологу можно полностью вылечить ЭОП. Важно провести грамотную комплексную терапию, обязательно под руководством эндокринолога.

    Нередко пациенты посещают офтальмолога, которые иногда ставит неправильный диагноз: результат воздействия инородного тела, блефарит, конъюнктивит. Оптимальный вариант – пройти лечение в специальном эндокринологическом центре.

    Фиброз глазницы – тяжелое, часто необратимое изменение состояния органов зрения. Пациент ощущает боль в глазных яблоках, развивается экзофтальм и диплопия, активизируется воспалительный процесс. На фоне фиброза глазницы значительно ухудшается зрение.

    При появлении признаков эндокринной офтальмопатии нельзя заниматься самолечением. Терапия под руководством эндокринолога и офтальмолога в специализированном медицинском центре – оптимальный вариант устранения патологических проявлений и профилактики осложнений.

    Важно знать, что без нормализации секреции гормонов ЩЖ невозможно полное излечение ЭОП. Отсутствие терапии либо самолечение может привести к слепоте, тяжелому поражению всех структур органов зрения.

    Диета

    Диету назначают с минимальным количеством соли и ограничением жидкости. Необходимо составить себе меню по здоровому питанию.

    Острые, жареные блюда исключены полностью.

    На столе всегда должны быть фрукты, овощи. Употребление бобовых не чаще одного раза в неделю.

    Обязательно раз в день дополнять свое питание орехами. В них витамин Е защищающий клетки от повреждений.

    Не забывать в питании про углеводы, которые дают организму дополнительную энергию. Полезны особенно природные углеводы, содержащиеся в крупах, ягодах и фруктах.

    Отзывы ^

    А что же думают и как отзываются опытные пластические хирурги о такой операции?  Многие специалисты оставляют очень одобрительные отзывы об операции, подмечают ее эффективность при возрастных изменениях или длинной верхней губе.

    Некоторые специалисты в отзывах рассказывают о своем предпочтение к скрытому булхорну, то есть который делается со стороны слизистой оболочки рта. Такая благосклонность связана с полным отсутствием послеоперационного рубца.

    Они также советуют перед процедурой сделать трехмерное моделирование фото пациента, которое будет показывать конечный результат. Это необходимо, чтобы человек понял целесообразность процедуры и его эстетическую результативность.


    Эндокринная офтальмопатия — это болезненное состояние, не только сильно ухудшающее качество нашей жизни, но и способное нанести тяжелейший вред зрению. Лишь внимательное отношение к собственному здоровью, отказ от вредных привычек и забота о работоспособности щитовидной железы помогут избежать этой напасти, а регулярные осмотры у врачей-специалистов — выявить её развитие как можно скорее.

    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Добавить комментарий

    ;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: