Виды линз
Для гониоскопии могут применяться разные виды приборов. Офтальмолог выбирает их в зависимости от цели исследования и имеющегося у него опыта работы с гониоскопом.
Оптические линзы не дают непосредственного изображения угла между радужкой и роговицей. Для его осмотра используется система из нескольких зеркал. Существует много конструкций гониоскопов. В основном они отличаются способностью линзы присасываться к роговице. Всасывающие линзы требуют предварительного нанесения на роговицу глаза вязкой жидкости.
- Присасывающиеся линзы дают более хорошее качество изображения. Кроме того, они легче в использовании на практике, потому что врач не должен при этом контролировать силу, с которой он надавливает линзой на роговицу. Однако такое исследование занимает больше времени и требует предварительного закапывания в глаза специальной жидкости.
- Линзы без присасывания удобны для быстрой оценки состояния глаза, но они дают изображение более плохого качества. Ими труднее пользоваться, так как необходимо научиться определять силу, с которой линза давит на роговицу. Если давление слишком сильное, ткани глаза деформируются и будут получены неверные результаты. При слишком слабом нажатии между линзой и роговицей попадает воздух, при этом осмотр становится невозможным.
Обе разновидности линз используются в гониоскопах, оптическая система которых может включать от 1 до 4 зеркал.
- Гониоскопы с 4 зеркалами позволяют быстро осмотреть всю поверхность угла передней камеры без необходимости вращать объектив. Однако они не дают возможность одновременно оценить состояние периферической зоны сетчатки.
- Преимуществом 3-зеркального гониоскопа является возможность осмотреть не только радужную оболочку, но и сетчатку под ней. Однако для полноценного исследования необходимо вращать линзу после расположения ее на глазном яблоке.
- Приборы с одним или двумя зеркалами небольшие по размеру, поэтому подходят для пациентов с маленьким расстоянием между веками. Эти объективы легкие, но их также необходимо поворачивать во время осмотра.
Гониоскопия бывает:
- Диагностическая – оценивается глубина, ширина угла передней камеры глаза, правильное анатомическое строение. Исследование структур угла передней камеры глаза проводится для постановки диагноза и выбора тактики дальнейшего лечения.
- Хирургическая – позволяет осуществлять визуальный контроль вмешательств в углу передней камеры. Проводится во время лазерной трабекулопластики или гониотомии.
Трехзеркальная линза Гольдмана – диаметр поверхности 12 мм, проста в применении. Дает объективную картину угла передней камеры глаза. Используется также для проведения лазерной трабекулопластики.
Гониолиза Zeiss – четырехзеркальная линза с рукояткой, диаметр 9 мм. Не используется для хирургических вмешательств.
Гониолинза Koeppe – обследование с помощью этой линзы проводится лежа, что удобно для пациента. Эта гониолинза используется без щелевой лампы. Обеспечивает панорамный обзор угла.
Гониолинза Swan-jacob – используется при хирургических вмешательствах. Представляет собой прямой гониоскоп, который на поверхности роговицы удерживается ручкой.
Различают прямую и напрямую гониоскопию.
- Для прямого метода применяется линза Кеппе. Также необходим микроскоп и осветительный прибор. Во время процедуры пациент находится в положении лёжа. Особенность прямого метода в том, что он позволяет рассмотреть радужно-роговичный угол панорамно, сделать сравнение различных его сегментов. Если в наличии имеется две линзы, то можно провести сравнительную диагностику обоих глаз одновременно. Этот вид гониоскопии применяется при исследовании патологий роговицы, нистагме. При правильно подобранном освещении (ретроиллюминация) окулист может сделать выводы о причинах повреждения угла.
- В методе непрямой гониоскопии врач пользуется линзой, дополнительно оснащенной зеркалами, и щелевой лампой. Пациент находится в положении сидя. Это увеличивает возможности осмотра. Если прибор имеет одно зеркало (как например, линза Гольдманна), то необходимо совершать им круговые движения, чтобы рассмотреть угол полностью. Если в линзу вмонтировано 2 зеркала, то поворот нужно делать в пределах 90 градусов. Гониолинзы с 4-мя зеркалами не требуют вращения. Очевидно, что такое устройство более удобно для врача и пациента.
Гониоскопия, в зависимости от конструкции оптического прибора (линзы), делится на два вида:
- прямая гониоскопия;
- непрямая гониоскопия.
В отечественной офтальмологии, в основном, применяются четыре типа линз:
- прямая линза Кеппе;
- гониоскоп Краснова;
- линза Гольдмана;
- гониоскоп Ван-Бойнингена.
Линза Кеппе помещается непосредственно на роговицу, предварительно обработанную специальным смазывающим составом. При офтальмологической процедуре с использованием линзы Кеппе требуется, чтобы пациент лежал горизонтально, что ограничивает возможность применения щелевой лампы.
Гониоскопия бывает прямой или непрямой, это зависит от применяемой линзы, увеличение составляет 15-20 раз.
Показания к диагностике
Сама диагностика состоит из нескольких этапов.
Подготовка
- До начала работы врач готовит прибор: настраивает оптику, проверяет освещение, обрабатывает дезинфицирующим ртутным раствором часть, контактирующую с глазом.
- Обследуемый располагается на стуле перед прибором, его подбородок должен оказаться на подставке, голова фиксируется во избежании непроизвольных движений.
- Пациенту предварительно закапывают капли с местным обезболивающим эффектом: “Лидокаин” или его аналоги. Это делается для минимизации неприятных ощущений у пациента, хотя в целом гониоскопия — процедура безболезненная.
Осмотр
С целью повышения качества осмотра окулист наносит гель на ту часть устройства, которая соприкасается с глазом. Врач расширяет руками глазное пространство, указывая пациенту направить взгляд поочередно вниз и наверх, и в это время помещая склеральную часть гониоскопа в область конъюнктивы. Далее происходит осмотр отделов передней камеры глаза:
- роговицы;
- корневой части радужной оболочки;
- кольца Швальбе;
- области корнеэсклеральных трабекул и шлеммова канала;
- склеральной шпоры;
- части цилиарного тела;
- волокон гребенчатых связок.
Окулист корректирует положение устройства одной рукой, а другой управляет щелевой лампой (освещением и микроскопом).
После удаления гониолинзы из глаза пациенту вновь закапывают капли — для предупреждения развития бактериальной инфекции.
Гониоскопия считается очень важным и точным методом диагностики. Она показана в следующих случаях:
- глаукома;
- врождённые патологии глаза;
- послеоперационный контроль;
- диагностика на новообразования;
- попадание инородного тела.
Ограничения после операции
После проведения гониотомии и гониопунктуры необходимо не менее суток полежать в постели. Нужно как можно реже вставать и не наклоняться.
Не рекомендуется в течение 4-5 дней применять атропин и другие препараты, которые могут вызвать расширение зрачка. После этих глазных операций крайне редко бывает продолжительное воспаление, но противомикробные капельные препараты врач обычно назначает.
Небольшие кровоизлияния рассасываются за 3-4 дня. В послеоперационный период нужно соблюдать рациональный режим питания.
Особенно полезны овощи, фрукты и орехи. Говядину и свинину лучше заменить на мясо птицы или рыбы.
Следует полностью исключить из рациона острые, солёные и маринованные продукты. Мясо лучше варить, а не жарить.
Процедура гониоскопии
Перед проведением гониоскопии офтальмолог подробно рассказывает пациенту, как будет проводиться процедура. Это позволит снять некоторое нервное напряжение больного. Затем последовательно выполняются следующие действия:
- Передняя поверхность гониолинзы стерилизуется специальными средствами.
- На рабочую поверхность линзы наносится смазывающая жидкость
- В конъюнктивальную область глаза закапывается анестетик.
- На роговицу накладывается гониолинза.
- Выполняется настройка щелевой лампы для получения хорошего обзора.
- С помощью гониолинзы выполняется детальный осмотр.
- После завершения процедуры линза аккуратно удаляется.
- В конъюнктивальную область закапываются противомикробные препараты.
Перед гониоскопией, роговичная и склеральная поверхности аппарата проходят дезинфекцию, врач закапывает глаза пациенту каплями с анестетиком (чаще всего Инокаин).
Пациент садится напротив щелевой лампы, устанавливает подбородок на специальную подставку, на поверхность устройства, которая будет соприкасаться с глазом, доктор наносит специальный гель, увеличивающий площадь соприкосновения.
После этого пациент приближает лицо к гониоскопу таким образом, чтобы глаз соприкасался с его поверхностью.
Врач просит перевести взгляд вниз и вверх и размещает склеральный сегмент аппарата в конъюнктивальное пространство.
В ходе проведения процедуры осуществляется исследование передней камеры глаза и расположенной в ней структур: внутренней пограничной части роговой оболочки, корня радужной оболочки, фрагмента цилиарного тела, шлеммова канала.
В нормальном состоянии угол камеры должен быть острым, открытым, свободно пропускать влагу. О присутствии патологий свидетельствуют инородные тела, патологические сосуды, врожденные аномалии, опухоли, травмы.
После обследования, в целях профилактики инфекции, однократно вводятся антибактериальные капли (Левомицетин, Альбуцид и т. д.).
Продолжительность процедуры занимает максимум 15 мин., действие препарата с анестетиком заканчивается через 30 мин.
https://www.youtube.com/watch?v=H6wqavwqy4g
Процедура абсолютно безболезненна, но может вызвать дискомфортные ощущения от контакта с гониоскопом и попаданием света из лампы в глаз.
Показания
Для проведения этого несложного исследования существует довольно много показаний.
Гониоскопия противопоказана при подозрении на открытую травму или перфорацию (прободение) стенки глазного яблока. В этом случае давление может вызвать истечение внутриглазной жидкости.
Еще одно противопоказание – свежее кровоизлияние в переднюю камеру глаза (гифема). Однако после устранения следов крови гониоскопию таким пациентам выполнить необходимо, так как у них увеличен риск закрытия угла передней камеры и, следовательно, повышения внутриглазного давления.
С большой осторожностью и только при подозрении на глаукому гониоскопию проводят больным с кератитом (например, герпетическим) или инфекционным кератоконъюнктивитом. При этих состояниях ткани глаза ослаблены, и лишнее воздействие может усилить повреждение передней камеры. Кроме того, использование обезболивающих капель при таких заболеваниях вызывает дополнительное размягчение роговицы.
Гониоскопия назначается для подтверждения или уточнения диагнозов, связанных с патологиями передней камеры глаза.
Важную роль играет гониоскопия при глаукоме. Данный вид диагностики полезен на всех стадиях наблюдения заболевания:
- постановка и дифференциация диагноза;
- контроль эффективности лечения;
- подготовка к оперативному лечению для выбора хирургической тактики.
Кроме того, исследование показано при:
- всех видах опухолевых процессов в области передней камеры — для определения площади распространения новообразования и метода его удаления;
- попадании в глаз посторонних объектов, в особенности тех, которые невозможно увидеть на рентген-снимках;
- врожденных дефектах передней камеры глаза;
- глаукомоциклитическом кризе;
- вымывании пигмента из радужки в переднюю камеру глаза;
- увеите;
- болезнях сосудов глаза.
Обследование гониоскопом не применяется, если у пациента имеются:
- воспаления глаз, инфекции с выделением гноя;
- повреждение глазного яблока;
- индивидуальная непереносимость препаратов, применяемых в ходе диагностики.
Врач должен отказать в процедуре лицам с заболеваниями психики, склонным к проявлению агрессии. Метод не применим к людям, находящимся под влиянием алкоголя или наркотиков.
Показания:
- Подозрение на глаукому, плановые осмотры входящих в группу риска пациентов;
- Подготовка, терапия и контроль глаукомы;
- Подозрение на генетические дефекты, которые могут вызвать глаукому;
- Травмы на участке угла передней камеры глазного яблока;
- Сосудистые заболевания этой же зоны;
- Онкологические заболевания в зоне передней камеры;
- Наличие инородных тел, которые мешают оттоку жидкости.
Противопоказания:
- Тяжелые травмы глаз, требующие срочной операции;
- Гнойное воспаление глаз и век;
- Алкогольное или наркотическое опьянение;
- Аллергии на используемые глазные капли;
- Психические заболевания, сопровождающиеся агрессивным поведением пациента.